AME新书试读现代结直肠癌外科治疗的思考
背景
结直肠癌导致的死亡占美国每年因癌症相关死亡的第二位。在男性群体中，结直肠癌是排名在肺癌、前列腺癌之后的第三高发肿瘤，而在女性群体中，仅排在肺癌和乳腺癌之后。最近几年，据估计仅年结肠癌的新发病例数超过,例，而直肠癌的新发病例超过40,例（1,2）。庆幸的是，过去的30年来，结直肠癌的发病率以及死亡率都在稳定地下降。这要归功于更加有效的筛查机制以及治疗方式的改进（1,2）。外科手术切除能够最大程度上提供给患者治愈的可能，但是结直肠癌的治疗需要综合多学科的手段，此点在为结直肠癌患者带来更大满意度和更好的治疗效果方面尤为关键。
概论
对侵袭性结肠癌的诊断需要完整的肿瘤分期，包括：全结肠的内镜检查，腹部和胸部的基线影像学检查以除外远处转移，常规实验室检查包括基础CEA水平的检查（1）。结肠切除术适用于无远处转移的可以手术切除的结肠癌患者。结肠切除术手术切除范围是由肿瘤的位置以及此段结肠的血供决定的。为确保无残留，切缘以距离原发肿瘤的远端和近端5cm为足够，而且应该切除包含区域淋巴结的相应结肠系膜。如果肿瘤和毗邻脏器结构有粘连，手术应该包括粘连的周围组织一并完整切除。术后病理结果证实有淋巴结转移的患者推荐接受辅助化疗。
腹腔镜结肠癌切除术
从传统意义上讲，结肠切除术已经完全可以通过腹腔镜来实施，而且能够达到更好的临床效果。然而，腹腔镜的出现带来了外科手术的革命，对于合适的患者来说，现在它提供了不同于传统外科手术治疗结直肠疾病的另一种而且是受大众欢迎的手术方式选择。这主要归功于腹腔镜手术实实在在的短期效果，包括术后疼痛少，肠功能早期恢复和住院时间缩短（3,4）。虽然腹腔镜手术被认为是对消化道疾病的一种安全并且有效的治疗方式，但对于这种微创手术的初始热情被较陡的学习曲线以及目前对于伤口和戳卡处的种植担优所阻扰（4）。所以持续推广使用这种新技术时，应该平衡考虑其所带来的短期获益以及肿瘤残留的可能结果。腹腔镜手术并不会增加肿瘤残留可能，同时也并未增加围手术期并发症，相关数据先由一些回顾性研究提供，并继而被一些大样本的，随机临床研究所证实（3,5-8）。
巴塞罗那(Barcelona)临床研究是第一个随机前瞻性，单中心临床研究，该研究对比了腹腔镜结肠切除术和传统的开腹结肠切除术。从年至年，共有名患者入组（其中名患者纳入腹腔镜组），该研究的首要指标为肿瘤相关率。研究者发现从死亡率，住院时间，肿瘤复发以及肿瘤相关存活率来看，腹腔镜手术都优于开腹手术。此项研究的长期随访结果（中位随访时间为95个月）显示总体率和复发率在腹腔镜手术组都较优，但结果不具有统计学意义（5,6）。
外科治疗的临床结果研究组发起的一项更大规模，前瞻性的，随机，多中心临床研究显示腹腔镜手术和开腹手术组具有相似的长期疗效。年至年，名患者（名患者纳入腹腔镜手术组）入组本研究。中位生存时间为52个月，本研究的主要指标为肿瘤复发时间。3年生存分析结果显示2组患者具有相似的复发率（16%vs.18%）。此外，总体生存率也未体现出统计学差异（腹腔镜组86%vs.开腹组85%）。近期研究者也发布了5年的最新结果，新结果显示总体以及无病生存期在两组患者中结果相似。此外，总体复发率相似（腹腔镜19.4%vs.开腹组21.8%）（7,9）。另一项稍大型的欧洲多中心结肠癌腹腔镜或开腹切除的临床研究(COLOR)中证实，该研究主要用来评估结肠癌经腹腔镜切除或开腹切除手术后的无病生存期以及3年的总体生存率。包括所有分期的患者，3年总体生存率以及无病生存率在两组间均无明显差异。局部以及远处复发转移率也大致相似（8）。值得一提的是，两组间的淋巴结清扫数目也大致相似。这些研究的主要缺陷可能是医疗中心对于接受腹腔镜手术的癌症患者具有选择偏移性。
实际上，肿瘤体积较小（适合小切口）和肿瘤仅仅局限于结肠（T3分期及以下）的患者比较适合接受腹腔镜手术。
术后并发症以及生活质量(QOL)
腹腔镜手术的短期效果已经被广泛的认识，在多次的临床实践中，这些短期的获益也能够重复，很多学者认为腹腔镜手术对比传统开腹手术来说具有更少的相关并发症。之前提到的多数临床试验的主要研究结果为肿瘤复发和生存，这些初始数据也提供了一些手术中以及手术后并发症的数据。巴塞罗那试验发现腹腔镜组患者术中出血少，术后死亡率低（5）。然而COST研究以及COLOR研究并没有发现术后死亡率以及30天内死亡率在两组患者中存在统计学差异。手术中并发症发生率，再次入院率，以及再次开腹率在2组间无明显差别（7,8）。Tjandra最近发表文章回顾了17项随机临床研究，共包括4,名患者。研究者发现总体并发症的发生率在2组间并无显著差异。然而，腹腔镜手术组具有更低的围手术期死亡率以及伤口并发症（10）。
总体生活质量在结直肠癌术后方面也值得研究，目前已有的数据显示腹腔镜手术后患者生活质量方面改善并不明显。COST研究中的分析了名患者，根据术后2周的国际评分系统显示了短期的优势。使用其他器械或者在其他时间评估（2天或者2周）则并未显示出明显差异（11）。长期随访的结果显示，接受腹腔镜手术的患者18个月之后显示出了更加明显的生活质量改善（使用QOL评估以及QOL,QLI）（12）。
外科手术在转移性结直肠癌治疗中的地位
高达25%的结肠癌患者在诊断时就同时伴有转移，而这些患者中仅有10-20%的患者最终能够接受手术切除（1,13）。更普遍的情况是，患者在原发肿瘤切除之后的窗口期又出现了远处器官转移，而肝脏是最常被累及的器官。
转移性结肠癌患者应该接受多学科治疗模式的全面评估：包括肿瘤学家，放疗专家，结直肠外科医生，肝胆外科医生。外科手术切除转移灶仅在身体状况良好的患者上考虑，要求手术中能够达到阴性切缘并且能够保留足够的肝脏（20%）。可切除病灶的治疗金标准为手术切除，其他的可能治愈的手段包括射频消融（RFA），肝动脉灌注化疗(HAI)。上述的治疗手段单独使用都不如化疗或者外科手术有效，化疗和手术可能达到的5年生存率能够高达40%（1,14-16）。
虽然手术和化疗的效果很肯定，但是治疗的顺序应该如何选择目前仍存在很多争议。认为手术优先的观点认为化疗可能会导致疾病进展以及化疗可能会带来相关的肝损伤，然而仅仅有少部分数据表明这样的治疗理念能够带来总体生存率上的获益（17）。EORTC试验提出了相反的意见，这项研究对比围手术期化疗+手术治疗对比单纯手术治疗。研究者发现围手术期化疗组患者的3年生存率方面有8.1%的获益。然而围手术期化疗组的患者发生术后并发症的比例更高（18）。
同时可手术切除的转移性结肠癌的治疗方式目前也存在较多的争议，传统的做法常常是先切除原发肿瘤，然后接受辅助化疗，再接受分期肝转移瘤的切除。然而，最近的一些研究表明在经验丰富的医疗中心中选择合适的患者进行同时切除结肠和肝脏转移灶是安全（19）。这种治疗方式的优势在于能够降低患者接受二次手术并发症的发生率，也能够消除患者在第一次手术后的恢复期间可能引起肝脏疾病进展的可能。最新出现一种新颖的观点，这种观点认为应该早期处理肝脏转移病灶，以期能够达到治愈的目的（20）。但是目前支持本观点的数据并不充足，越来越多的研究数据显示在为可切除的同时性肝转移患者选择治疗方案时应该个体化治疗。患者的机能状态和疾病负担应该和患者的手术风险以及肿瘤学获益都结合在一起考虑（21）。
对于不同时出现的结肠原发肿瘤和不可切除有症状的远处转移灶，化疗往往就是主要的治疗方式。目前已知的数据均显示切除原发肿瘤给患者带来的获益甚微。切除原发肿瘤的风险极大并且耽误化疗的开始，而手术也并未给患者带来生存上的获益。年Poultsides等报道一系列名患者不可切除的原发以及转移瘤患者接受化学治疗。研究者发现93%的患者并没有要求姑息性切除原发肿瘤（22）。当然，如果患者出现了肠梗阻的症状以及体征，并且这些症状和体征并不能通过改变饮食来控制的话，这时就需要姑息性切除来解决问题了。当然这只是其中的一小部分病人。
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