干货夏恩兰宫腔镜手术并发症概述
导言
随着宫腔镜技术的发展和临床应用的推广，宫腔镜手术的并发症病例也得到大量积累，其中不乏相对严重的并发症，甚至会导致患者死亡。宫腔镜技术的并发症包括术中、术后近期并发症和术后远期并发症。宫腔镜手术的术中和术后近期并发症包括子宫壁损伤、体液超负荷、出血、静脉气体栓塞和感染等。宫腔镜术后远期并发症包括子宫内膜去除—输卵管绝育术综合征、宫腔粘连、宫腔镜术后妊娠、医源性子宫腺肌病、宫腔积血、腹痛、子宫恶性病变、治疗失败和症状复发等。
一、子宫壁损伤
子宫壁损伤是宫腔镜检查或手术操作过程中发生的子宫壁全层或部分损伤，是宫腔镜手术最常见的并发症。子宫壁损伤可发生于探针探测宫腔、扩张棒扩张宫颈内口、宫腔镜各种能源宫腔操作、卵圆钳或肌瘤钳钳夹、刮匙搔刮等操作时。引起子宫壁损伤的手术器械有探针、宫颈扩张棒、宫腔镜镜体、宫腔镜手术电极、激光光纤、剪刀、卵圆钳和刮匙等。
子宫壁损伤主要是子宫壁透壁损伤，即子宫穿孔，根据损伤器械的不同，窗口的形态亦不同。子宫壁不完全的损伤称为假道形成，损伤未穿透子宫壁全层。如未及时发现子宫穿孔，常规器械或带有能源的器械可通过穿孔部位伤及邻近器官，如消化道损伤、泌尿道损伤和大血管破裂，引起腹膜炎、瘘管形成、大量出血和充气栓塞等致命的并发症。
腹部B型超声监护和腹腔镜监护宫腔镜手术可预防和及时发现子宫壁损伤。明显的子宫壁损伤和周围脏器损伤可在腹腔镜下修补。术中未能发现的子宫壁损伤术后可出现腹痛和阴道流血，需行二次宫腔镜手术或腹腔镜修补术。
二、体液超负荷
在宫腔内手术操作过程中，根据使用的器械不同，需要使用低黏度液体介质膨胀宫腔，这类介质可以是电解质液体或非电解质液体。然而，液体膨宫介质在膨胀宫腔，提供良好手术视野的同时，也给患者带来了潜在的危险，宫腔镜手术中子宫壁开放的内膜和肌层血管长时间暴露在彭宫介质中，可造成大量低黏度液体的吸收而出现体液超负荷现象。使用不含钠离子的液体，还可引起低钠血症性脑病。
体液超负荷的患者主要出现肺水肿、脑水肿和肾水肿的症状。主要表现为呼吸困难、呼吸急促、发绀、烦躁不安、恶心呕吐、头痛、视力模糊、意识障碍、少尿或无尿等。
体液超负荷的预防主要应避免液体吸收过量：手术时间尽量不超过1h;宫腔内压力控制在13.3kPa(mmHg)以下；使用可以使子宫肌壁血管缩窄以及尿量增加的药物等。此外，还应准确监控、测量彭宫液的吸收量，及时发现并处理体液超负荷。一旦发生体液超负荷的先兆，要早起诊断、及时治疗，避免造成严重后果。
三、术中及术后出血
子宫肌壁血管丰富，当宫腔镜手术术中切割肌壁过深，损伤血管层时；当宫腔内肌瘤较大、位置较深，电切损伤较大血管时；当病变位于宫颈管内，手术伤及侧壁动脉或穿孔时；当有子宫动静脉瘘手术损伤瘘管时，可引起较多量的出血。故复杂的子宫肌瘤手术、新发子宫穿孔、胎盘植入、宫颈妊娠、剖宫产瘢痕妊娠、子宫动静脉瘘、凝血功能障碍等行宫腔镜手术为宫腔镜子宫出血的高危因素。
宫腔镜手术出血并发症分为术中、术后近期及术后远期出血。宫腔镜术中和术后出血的防治包括：术前药物预处理，术中电凝创面止血，治疗内科原发病，宫腔球囊压迫止血，宫颈缝扎止血，预防性子宫动脉阻断处理等。
四、静脉气体栓塞
静脉气体栓塞是手术中罕见，但严重且致命的并发症。栓塞气体的来源包括：气体彭宫的CO?、注水管中的空气以及术中组织汽化产生的气泡。气体进入的途径为子宫创面断裂的静脉血管和静脉窦。
充气栓塞的首发症状通畅由麻醉医师发现，如呼气末CO?压力突然下降，心动过缓，血氧饱和度下降，心前区听诊闻及大水轮音、咔哒声和汩汩声等，此为空气进入心脏的典型征象。当更多气体进入时，血流阻力增加，导致低氧、发绀、心排出量减少、低血压、呼吸急促等，迅速发展为心肺衰竭、心博骤停而死亡。
空气栓塞的预防主要针对病因，如阻断宫腔内空气来源、减少血管创面的暴露、尽量降低宫腔内压力及加强监护等。
充气栓塞的急救处理包括：立即停止使用任何注入气体的方法、倒转头低臀高位，并转为左侧卧位，给予%氧气正压吸入，气管插管，放置中心静脉压导管等。
五、感染
宫腔镜检查或手术后感染的发病率均较低。引起宫腔术后感染的因素包括：反复的宫腔操作，生殖道内环境的改变，宫腔镜器械消毒不彻底等。主要临床表现有体温升高、下腹疼痛、阴道有血性或脓性分泌物等。盆腔感染的防治包括预防性应用抗生素、严格器械消毒、严格无菌操作、改善患者状况等。
六、
子宫内膜去除—输卵管绝育术综合征
宫腔镜子宫内膜切除术后宫腔内残存有功能的子宫内膜或日后再生的内膜仍有周期性出血，同时宫腔内瘢痕形成使经血排出受阻，经血便经输卵管开口进入输卵管管腔。当患者有输卵管绝育史时，输卵管绝育处阻塞，经血逆流导致宫角及输卵管近端积血，称为子宫内膜去除—输卵管绝育术综合征。
此综合征的临床表现为周期性或持续存在的一侧或双侧下腹部痉挛性或撕裂样疼痛。对于有输卵管绝育术病史行宫腔镜子宫内膜切除术的患者，可在宫腔镜子宫内膜切除术后2~4个月做超声检查，可发现宫腔积血及输卵管近端积血（图14-1）。宫腔积血者可在Ｂ型超声的监护下用宫腔镜手术切开粘连带，打通宫腔，排出积血。宫腔镜手术失败者可行腹腔镜单侧或双侧输卵管切除术，必要时行子宫切除术。
七、宫腔粘连
当宫腔内手术操作破坏了大面积的内膜基底层，同时又合并宫腔感染时，则可能继发术后宫腔粘连。
轻度粘连多无症状，有症状者主要表现为周期性下腹痛，根据子宫内膜的破坏程度可出现必经或极少量月经。
对于宫腔镜手术后有症状的宫腔粘连可在超声引导下用探针探扩宫腔，或者行宫腔镜手术分离粘连。对于上述治疗方法无效或子宫体部粘连面致密广泛，输卵管开口区域有积血且患者痛经症状严重者，可考虑行子宫切除术。
八、宫腔镜术后妊娠
若宫腔镜子宫内膜切除术后宫腔粘连合并妊娠，粘连的斑痕限制了妊娠囊的发展，而将妊娠囊挤向无粘连的间歇处，在人工流产时可导致超声定位和手术的困难。
针对困难的人工流产，B型超声的监护需准确判断胎囊的位置，仔细观察宫腔线，评估手术的难易度。在B型超声的引导下吸宫，探针或吸管置入不畅或遇阻时，可用宫腔镜检视宫颈管及宫腔情况，如有狭窄、粘连或扭曲，可在Ｂ型超声的监护下切开，使宫腔贯通，再行吸宫术；吸宫结束时用宫腔镜检视宫腔是否有胚物残留。当妊娠近足月生育时可发生小样儿、胎盘植入，必要时需切除子宫。
九、医源性子宫腺肌病
宫腔镜手术后，残留的子宫内膜被瘢痕组织覆盖，可形成医源性子宫腺肌病。或者切除内膜时子宫内膜经血管或肌层的创口进入子宫肌层，也可形成医源性子宫腺肌病。患者主要表现为术后腹痛，可行宫腔镜二探治疗或行子宫切除术。
有时宫腔镜手术后形成的腺肌病病灶表现为充满血液的囊腔，即囊性子宫腺肌病。有症状者可行宫腔镜手术切除（图１４—２）。
十、宫腔积血
宫腔镜术后形成粘连，可导致宫腔狭窄或缩短。宫腔下段粘连闭锁，其上段尚存有活性的子宫内膜时，月经血积存，可导致宫腔积血。患者主要表现为腹痛。术后定期探扩宫腔或行宫腔镜检查，排出积血，保持宫腔引流通畅，可 预防、及时发现并有效治疗此症。也可在B型超声的监护下切除宫腔粘连和残存的子宫内膜以预防复发。
十一、腹痛
宫腔镜手术后可发生严重的下腹痛，通常为周期性，但患者仅有少量月经，甚至无月经。腹痛的病因可能是医源性子宫腺肌症、盆腔子宫内膜异位症、宫腔粘连、宫腔积血或者子宫内膜去除—输卵管绝育术综合征等。
十二、子宫恶性病变
宫腔镜子宫内膜切除术切除了子宫内膜，减少了子宫内膜癌发生的危险性。但是残留的子宫内膜仍有发生恶性病变的可能，术后亦有发生子宫肉瘤、宫颈癌及卵巢肿瘤的概率。
十三、治疗失败和症状复发
宫腔镜手术术后有治疗失败、症状无改善和症状复发的可能。可行二次宫腔镜手术或者子宫切除术。
宫腔镜手术后其他少见的并发症还有子宫坏死、一次性失明、神经损伤、电意外损伤等。
