慢性宫颈炎
护士长：慢性宫颈炎是由急性宫颈炎未治疗或治疗不彻底转变而来，主要病原体为葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌及厌氧菌，常因分娩、流产或手术损伤宫颈后，病原体侵人而引起感染。其次为性传播疾病的病原体，如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体。卫生不良或雌激素缺乏，局部抗感染能力差，也易引起慢性宫颈炎。下面请责任护士汇报一下患者的基本情况。
责任护士：王女士，28岁，已婚。2年前经阴道自然分娩一女婴，体重g，现体健。1年前曾行人工流产吸宫术。半月前例行体检时发现宫颈糜烂，故来院就诊。自述除阴道分泌物增多外，余无不适。妇科检查：外阴发育正常，阴道黏膜润软、通畅；宫颈肥大，有陈旧性裂伤，宫颈2/3面积糜烂，为颗粒型；宫体正常大，活动良好，硬度正常，无压痛。双附件区未触及包块及肿物，分泌物乳白色黏液状。白带检查结果为pH为5.5，白细胞（+），清洁度（++），上皮细胞（+），余无异常。阴超示子宫前位，宫体大小43mm×38mm×27mm；形态规则，轮廓清楚，实质回声均匀，双侧卵巢未见异常回声，双附件未见异常回声，提示子宫及附件未见明显异常。阴道镜见鳞柱交界位于宫颈口，宫颈糜烂面涂3%醋酸后，醋酸白色上皮灰白色，边界清。宫颈表面部分区域涂碘呈芥末黄改变。初步诊断为宫颈Ⅱ度糜烂、颗粒型；宫颈肥大；宫颈陈旧性裂伤。患者15岁初潮，月经周期为7/32天，量中，无痛经。予宫颈细胞学检查，结果为良性上皮细胞改变。在除外宫颈上皮内瘤变（CIN）和早期宫颈癌之后，行激光治疗。2个月后复查，宫颈糜烂治愈。
护士长：宫颈糜烂是妇科疾病中最常见的一种，它也是慢性宫颈炎最常见的类型。宫颈糜烂真是宫颈黏膜发生了糜烂吗?
护士：宫颈糜烂是指宫颈外口处的宫颈阴道部外观呈细颗粒状的红色区，糜烂面为完整的宫颈管单层柱状上皮所覆盖，因柱状上皮菲薄，其下间质透出呈红色，其实并非是真性糜烂。真正的糜烂是指上皮脱落、溃疡。
护士长：宫颈本来是由什么上皮所覆盖?
护士：宫颈管黏膜为单层柱状上皮，黏膜内腺体能分泌碱性黏液，形成黏液栓，堵塞宫颈管。宫颈阴道部由复层鳞状上皮所覆盖，表面光滑。二者之间的交界区域被称为原始鳞柱交界。
护士长：什么原因会造成宫颈糜烂?
护士：宫颈糜烂的发生机制现在仍然不清楚。但是宫颈管黏膜会受到性激素影响而发生周期性变化，在女性一生中的某些特定时期，即使是在生理情况下也可发生宫颈糜烂，这种情况被称为生理性宫颈糜烂。例如青春期、妊娠期或口服避孕药妇女，由于雌激素水平增高，宫颈管柱状上皮增生，原始鳞柱交界外移，这时就可见到宫颈外口呈红色，细颗粒状，形似糜烂。而当雌激素水平下降时，柱状上皮又可退回宫颈管。目前认为病理性宫颈糜烂是由于移行至宫颈管外口的柱状上皮抵抗力低，病原体易侵入而发生炎症。
护士长：王女士的诊断为Ⅱ度宫颈糜烂、颗粒型，宫颈糜烂是如何分度的?除了颗粒型外，还有哪些类型?这些类型又是如何区分的?
护士：宫颈糜烂根据糜烂深浅程度分为3型，在炎症初期，糜烂面仅为单层柱状上皮所覆盖，表面平坦，称为单纯性糜烂；随后由于腺上皮过度增生并伴有间质增生，糜烂面凹凸不平呈颗粒状，称为颗粒型糜烂；当间质增生显著，表面不平现象更加明显呈乳突状，称为乳突型糜烂。上述类型常可混合发生。根据糜烂面积大小可将宫颈糜烂分为3度，轻度是指糜烂面小于整个宫颈面积的1/3；中度是指糜烂面占整个宫颈面积的1/3～2/3；重度指糜烂面占整个宫颈面积的2/3以上。在对宫颈糜烂进行诊断时，应同时诊断严重程度和糜烂类型，例如王女士的诊断就是中度糜烂、颗粒型。
护士长：慢性宫颈炎的类型特点有哪些呢？
护士：
1.宫颈糜烂：是慢性宫颈炎最常见的一种病理类型。宫颈深部组织的炎症使宫颈阴道部表面的鳞状上皮脱落，而被宫颈管的柱状上皮覆盖而呈细颗粒状的红色区，称为宫颈糜烂。国外近来将其改为宫颈柱状上皮异位。
2.宫颈息肉：慢性炎症长期刺激使宫颈管局部黏膜增生，向宫颈外口突出而形成息肉，呈鲜红色，质软而脆易出血，蒂细长，形如舌状。
3.宫颈黏膜炎：又称宫颈管炎。病变局限于宫颈管的黏膜及黏膜下组织，宫颈阴道部外观很光滑。仅见宫颈外口有脓性分泌物堵塞，有时宫颈管黏膜增生向外口突出，可见宫颈口充血发红。由于炎性细胞浸润及结缔组织增生，可致宫颈肥大。
4.宫颈腺囊肿：宫颈糜烂愈合过程中，鳞状上皮覆盖或伸人子宫颈腺管，将腺管口堵塞，也可因腺管周围结缔组织增生，压迫腺管使腺体分泌物排出受阻、潴留形成囊肿。囊肿表面光滑呈白色或淡黄色。
5.宫颈肥大：慢性炎症的长期刺激，宫颈组织充血、水肿、腺体和间质增生，使宫颈不同程度肥大，最后因结缔组织增生，使宫颈变硬，但宫颈表面多光滑。
护士长：慢性宫颈炎的典型症状有哪些？
护士：慢性宫颈炎的主要症状是阴道分泌物增多。分泌物呈乳白色黏液状，有时呈淡黄色脓性，可有血性，白带或接触性出血。当炎症涉及膀胱下结缔组织时，可出现尿急、尿频。若炎症沿宫骶韧带扩散至盆腔，可有腰骶部疼痛、下腹坠痛等。宫颈黏稠脓性分泌物不利于精子穿过，可造成不孕。妇科检查可见宫颈有不同程度糜烂、肥大、充血、水肿，有时质较硬，有时可见息肉及宫颈腺囊肿。
护士长：在对王女士进行妇科检查时，还发现她有宫颈肥大，宫颈肥大是怎么回事?
护士：宫颈肥大是由于J慢性炎症的长期刺激，宫颈组织充血、水肿，腺体和间质增生，还可能在腺体深部有黏液潴留形成囊肿，使宫颈呈不同程度肥大、硬度增加。宫颈肥大也是一种慢性宫颈炎的病理类型。
护士长：从王女士的病史看，存在哪些慢性宫颈炎的高危因素?
护士：她曾在分娩时发生过宫颈裂伤，过去曾行人工流产吸宫术，这些因素均对宫颈造成影响。如果损伤未得到及时处理，就可发展为慢性宫颈糜烂。
护士长：在诊断过程中，医生排除了CIN和早期宫颈癌。什么是CIN呢?
护士：CIN是宫颈上皮内瘤变，这是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变，目前认为宫颈癌的发生和发展是一个由量变到质变、渐变到突变的连续过程。
护士长：CIN反映了宫颈癌发生发展的连续过程，但需注意的是随着分子生物学发展和临床研究的深入，现在发现CIN并不完全是单向的病理生理学发展过程，而是具有两种不同的生物学行为。由于宫颈糜烂与CIN或早期宫颈癌在外观上难以鉴别，所以需要检查清楚以明确诊断。有哪些检查方法可用来鉴别?
护士：一般常规应做官颈刮片、宫颈管吸片等进行细胞学检查，必要时可做阴道镜检查及活组织检查以明确诊断。宫颈刮片细胞学检查是最简单的辅助检查方法，可发现早期病变。
护士长：王女士做了哪些相关的检查?其检查目的是什么，如何操作?
护士：王女士做了阴道镜检查，可借此了解病变区血管情况。如果发现宫颈移行带区内无血管的醋酸白色上皮、毛细血管形成的色细红点、异形血管以及由血管网围绕的镶嵌白色或黄色的色块，应进一步在相应区域活检，以提高诊断的准确性。在行阴道镜检查时，还可在碘试验不染色区取材活检，以提高确诊率。
护士长：此外，王女士还做了VCE取材进行细胞学检查，这个检查是怎么回事?
护士：VCE其实指的是取材的3个部位，即阴道侧壁上1/3（V）、宫颈鳞柱细胞交界处（C）和宫颈管（E），取材顺序也是按此进行。这样可增加检出的阳性率。
护士长：王女士经过上述检查最终排除了CIN和早期宫颈癌，下一步按宫颈糜烂予激光治疗，激光治疗的原理是什么?
护士：治疗宫颈糜烂最常用的有效方法是物理治疗，包括激光或冷冻、红外线凝结、微波等方法，激光治疗的原理将宫颈糜烂面单层柱状上皮破坏，使其坏死脱落后，由新生的复层鳞状上皮覆盖。创面愈合需3～4周，病变较深者需6～8周。
护士长：是不是所有的宫颈糜烂患者都可以接受物理治疗?患者何时最适宜接受治疗?
护士：物理方法治疗宫颈糜烂前最重要的是术前全面检查，治疗阴道炎和排除宫颈癌。患者术前常规检查白带和宫颈刮片行细胞学检查。如果有急性炎症必须治疗，但怀疑癌变不能做物理治疗，否则炎症上行可导致盆腔炎和子宫内膜炎，严重者可致不孕或癌症扩散。这些比手术失误引起的宫颈瘢痕、子宫颈管粘连严重得多。物理治疗时间应选在月经干净后3～7天内进行。
护士：激光治疗后应告诉王女士注意哪些问题?
护士：因为创面愈合时间较长，在此期间，会有多量阴道排液甚至创面出血。所以术后应严格遵照医嘱服药。术后1～2周内可出现阴道分泌物增多，甚至有大量水样排液，脱痂时可有少量出血。一般1个月左右分泌物可以逐步减少，此为正常现象，没有异味，没有发热，没有多量出血不必担心。患者应注意保持外阴部清洁，严禁阴道冲洗，半月内禁止骑自行车，2个月内严禁盆浴及性生活。术后2医院复查，主要观察创面愈合情况直至痊愈，同时应注意有无宫颈管狭窄。如果治疗后阴道出血超过月经量，医院进行检查。
护士长：怎样判断经激光治疗后宫颈糜烂是否治愈?
护士：治愈标准是宫颈上结痂脱落，长出新的宫颈黏膜组织呈淡红色，表面光滑。显效标准是临床症状和体征基本消失，糜烂面积缩小超过50%或中度转为轻度，重度转为中度。治疗无效是指糜烂面积无改变。所有中重度宫颈糜烂未一次性治愈者，2个月复查后，可接受第二次治疗，一般可达基本痊愈。
护士长：除了物理治疗外，宫颈糜烂是否可用药物治疗?
护士：药物治疗仅适用于轻度或单纯性糜烂者，病变较轻、范围较小病例。重度宫颈糜烂用药无效。一般采用局部药物治疗，用药前也要做全面检查，如果有阴道炎需要先行治疗。若药物治疗一个疗程，月经干净后复查，糜烂情况没有任何改善时，就应需要考虑物理治疗。
护士长：王女士激光治疗后2个月复查，基本痊愈。对她还应进行什么指导?
护士：因为炎症可导致宫颈鳞状上皮不典型改变，故在炎症治疗3～6个月应再次行宫颈刮片细胞学检查。若可疑应恶变，应做阴道镜检查。
