郎景和院士谈妇产科手术的小技法与大道理
尽管当前妇产科的新观念、新技术、新方法层出不穷，但是一些基本技法和道理却万变不离其宗，是妇产科医生成长所必须的营养。中国工程院院士、著名妇产科学家、医院妇产科郎景和教授提出手术有“得艺、得气、得道”三重境界，其所著的两卷《妇科手术笔记》系统展示了其手术精髓。日前郎景和院士做了题为《妇产科手术的小技法与大道理》的学术报告，在同行中引起强烈反响。为此，《中国实用妇科与产科杂志》特别委托医院谭先杰教授对郎景和院士进行了专访，现分三期全文转载，以飨读者。
图：郎景和教授
４.淋巴清扫四技法
谭先杰教授：我所见到的大血管破裂出血多半都发生腹膜后淋巴结切除手术中，很多人做到这一步都战战兢兢，但我看您做淋巴结切除时潇洒自如，都有哪些诀窍呢？
郎景和院士：腹膜后淋巴结切除不是所有妇产科大夫都能做和都需要做的，但是基本的方法应该了解。可以说，“各村有各村的高招”，腹膜后淋巴结切除的手法有4种，可以结合使用。
推剪法：以扁桃体剪刀进行锐性解剖的方法，俗称“剪刀派”，是在没有各种新型电器械的情况下，或者助手协助不力的情况下最常采用的方法。右手持剪，左手持长镊，提起包绕血管的血管囊后切开，一定要清晰暴露血管壁，而不是“雾里看花”，轻柔推剪。有时也可以用血管拉钩提起动脉，将其周围的淋巴脂肪组织剔除。剪刀要张“小口”，边推边剪。剪刀不能完全悬空，靠近血管的一叶需要接触到待剪的组织。遇到血管，可以结扎、电凝或上血管夹。
剔脱法：是推剪法的细腻演进，需要的技巧更多，力度需要掌握更好，适宜于大血管，如腹主动脉、下腔静脉、髂外血管及股动静脉等处的淋巴结剔除。以血管为中心，锐性剥离，先剥动脉，再剥静脉及动静脉之间的组织，直到完全将脂肪淋巴组织从血管周围剥离出来。有时淋巴结比较糟脆，用血管钳、卵圆钳或镊子夹持容易撕碎，也可以用丝线缝吊淋巴结作为牵引，以便于剥离。尤其是对于腹主动脉、髂总动脉附近的大淋巴结的剔除尤为适用而且安全。
撕脱法：是一种钝性清除法。以卵圆钳（最好是无齿卵圆钳，避免夹持过于紧牢而撕碎淋巴结或者撕破静脉）夹持淋巴脂肪团向上或向下撕拉，或以手指或吸引器头协助，使淋巴脂肪组织从血管旁及陷窝处游离。需要注意的是，一定要夹持淋巴脂肪组织，不要夹到血管、神经或输尿管等。在撕拉时不能过于粗暴，特别是当撕拉遇到困难或撕拉不脱时，就要警惕夹持了血管等组织，此时应改为锐性解剖暴露。
抠探法：这是用手指钝性剥离的手法，需要较高的技巧。对发现的较大的淋巴结可以试探用手指抠出，手感要好，指下要有准，可用食指和拇指捻捏，血管和神经不会捏碎，以此来游离小的血管，再进行处理。可以用卵圆钳或缝吊牵引淋巴结，使之有一定界限和张力，再行抠探则更容易。在陷窝区，可沿髂外动脉向下抠探深腹股沟淋巴结，在闭孔窝，可用两指“骑”行于闭孔神经，边捏边牵引而将闭孔淋巴结拖出。
谭先杰教授：除了您说的上述4种技法外，淋巴结切除时还有哪些需要注意的技巧呢？
郎景和院士：淋巴结是血管周围的脂肪淋巴组织，与大血管相伴而行，所谓淋巴结切除其实就是解剖盆腹腔的大血管。所以，第一要有解剖观念，要胆大心细。否则就会左顾右盼，徘徊不前。第二，锐性与钝性相结合。层次好的时候可以用钝性，遇到致密包绕血管和神经的淋巴结则需要锐性解剖分离。第三，将器械与手指相结合。我做淋巴结切除的时候，切开腹膜后常常用两手一扒拉，整个血管神经都暴露出来了。手指下的功夫需要锻炼，传说少林寺武僧念经的时候旁边有一个装满小米的袋子，武僧用手指头戳，练习二指禅，直到后来能戳破砖头为止。真假且不去考证，但至少说明手上的功夫是需要锻炼才能成的。第四，要气定神宁应对损伤出血。这些前面已经谈到了，应该说淋巴结切除就是解剖血管，就和走钢丝一样，出血是难免的。第五，要掌握腹腔镜下淋巴结切除操作。腹腔镜下做淋巴结清扫，由于镜头的放大作用，显露比开腹还要清楚，医生需要掌握腹腔镜这一必备技能。
5.粘连分离六诀窍
谭先杰教授：除了腹膜后淋巴结切除比较考验妇产科医生外，盆腹腔粘连，尤其是肠管粘连也是令妇产科医生头痛的问题。在《妇科手术笔记》中，您曾讲了一个外国同行来中国访问参观手术时饶有兴趣看您分离粘连的故事。那么，分离粘连都有哪些诀窍呢？
郎景和院士：盆腹腔粘连是妇产科医生尤其是妇科肿瘤医生经常要面对的问题，分离粘连是外科大夫的基本功，分离粘连时有以下诀窍或者说需要注意的地方。
认清组织：粘连时盆腔腹腔器官的正常位置会发生改变，所以我们不仅要对通常状况下的解剖了如指掌，而且还要能够分辨和发现某种变异。要学会通过颜色和质地来辨认不同器官和组织，哪里是肠管，哪里是脂肪，哪里是肿瘤组织，哪里是膀胱，都要能辨认出来。
找出界限：分离粘连最重要的是要找出界限，找不到界限就会造成损伤，就会进入肠腔或者膀胱，谁都损伤过肠腔，我也一样。而找出界限除了要能认清组织外，很重要的就是保持张力。
保持张力：不同组织之间有张力才能有界限，两者才有间隙，粘连才能被分开，要让助手抓持组织的正确位置，以形成和保持组织间的张力。
锐钝结合：对于疏松的粘连或者膜状粘连，可以借助张力进行钝性分离，但如果粘连非常致密，则需要锐性解剖分离。
宁留毋伤：对于肠道粘连，我的观点是宁留毋伤。除非是肿瘤或肠梗阻，不需要松解所有的粘连。宁可留下一点粘连，也不要伤了肠道。有位大夫曾说：宁可把部分子宫留在肠管上，也不能把肠管留在子宫上。
保持耐心：粘连分离是一个需要耐心的操作，从头到尾都不能急躁，否则就会前功尽弃。在我讲过的那个外国同行参观我们分粘连的故事中，手术者有耐心，参观者也有耐心，后来我们成为了很好的朋友。
对于粘连分离，熟悉解剖仍是最重要的。内科医生相信他所想到的，外科医生相信他所看到的。对于粘连分离，也是如此。
6.开台之初四件事
谭先杰教授：您曾经讲过上台之前四件事：调灯光、摆体位、看尿管、画切口。您还说手术第一是暴露，其次还是暴露，又说仅仅暴露是不够的。您能解释一下吗？
郎景和院士：手术时体位和暴露非常重要，国外手术室有人专门管理灯光和体位，不是巡回护士，而是由专门的人管理。
开腹手术患者一般取平卧位，但如果预计要做直肠切除吻合，则需要膀胱截石位。阴式手术一般选膀胱截石位，但做膀胱阴道瘘或者尿道阴道瘘的手术时，为了便于暴露和缝合，可以让患者取胸膝位。腹腔镜手术时患者取头低脚高位（Tredenborg位），肠管才能被排到上腹腔。
医生的位置：如果觉得手术台高度不合适就要调节。个子不高就要踩脚凳，个子高就要让助手踩脚蹬，长期低头会积劳成疾。体位不将就，无论是患者的位置还是医生的位置。
灯光：手术灯光要亮，否则视野不会清楚。
切口：要合适，如果觉得暴露不够就扩大切口，充分暴露。不必追求小切口，延长一二厘米的切口，暴露会好很多，尤其是恶性肿瘤的手术。
无影灯下有盲区。我们看东西总会有盲区，特别是腹腔镜。腹腔镜的放大作用固然很好，但视野方面却有局限性，不像开腹手术能够看到全貌。我经常举这样一个例子，从医院南面的酒店楼上，可以看到协和建筑群的全貌，但如果用高级相机一再拉伸镜头，能清楚地看到门口的石雕，但周围的建筑就一点也看不见了。腹腔镜手术也是这个道理，进入镜头的视野范围太小，周围的组织器官不在视野之中。腹腔镜手术为什么容易出现意外损伤，甚至是莫名其妙、匪夷所思的损伤？因为周围的组织和器官手术者看不见，器械，尤其是带电的器械或者尖锐的器械（如电钩）误碰到哪里都不清楚。所以，仅仅暴露是不够的。因为要考虑到视野的局限性，要考虑没有暴露出来却有容易被损伤的部位，尤其是内镜手术。
7.内镜手术三基础
谭先杰教授：谈到内镜手术，您怎样看待呢？
郎景和院士：妇科手术有很多施术途径，开腹、腹腔镜、宫腔镜、阴式等等。这些技术都是必备技能，都需要掌握。所谓众般武艺皆精，又有独擅之功，这样的大夫才能称得上优秀。
对于内镜手术（endoscopicsurgery，ES）而言，会开腹手术（abdominalsurgery，AS）不等于会内镜手术（AS≠ES）,会阴式手术（vaginalsurgery，VS）也不等于会内镜手术（VS≠ES），只会操作（endoscopictechelogy,ET）也不等于会内镜手术（ET≠ES）。甚至，AS+VS≠ES，AS+ET≠ES，VS+ET≠ES。只有既具有开腹手术和阴道手术基础，同时还要掌握内镜手术的操作技术，三者缺一不可，才能变通和灵活运用，才能称为内镜手术，即ES=AS+VS+ET。
除了掌握这三种基本的技术外，内镜手术还要掌握各种新型能量设备的功能和应用技巧，如电刀、超声刀、水刀等。中国医师协会妇产科分会成立了能量学院，讲的就是这些能量器械的运用。
当然，每种手术方式都有它的适应证和禁忌证，不要刻意固守某种手术方式，更不必追求“零开腹”纪录，中转开腹不一定就是手术失败，而是更明智的或更正确的选择。
摘自：中国实用妇科与产科杂志
作者：谭先杰
作者单位：医院妇产科
