急性盆腔炎
急性盆腔炎多见于有月经、性活跃的妇女。炎症可局限于一个部位，也可同时累及几个部位，最常见的是输卵管炎及输卵管卵巢炎，单纯的子宫内膜炎或卵巢炎较少见。盆腔炎分急性和慢性两类。急性盆腔炎主要包括急性子宫内膜炎、急性输卵管炎、急性输卵管卵巢脓肿、急性盆腔腹膜炎、急性盆腔结缔组织炎。急性盆腔炎发展可引起弥漫性腹膜炎、败血症、感染性休克，严重者可危及生命。若在急性期未能得到彻底治愈，则转为慢性盆腔炎，往往经久不愈，并可反复发作，导致不孕、输卵管妊娠、慢性盆腔痛，不仅严重影响妇女健康、生活及工作，也造成家庭与社会的负担。
可因炎症轻重及范围大小而有不同的临床表现。发病时下腹痛伴发热，若病情严重可有寒战、高热、头痛、食欲不振。月经期发病可出现经量增多、经期延长，非月经期发病可有白带增多。若有腹膜炎，则出现消化系统症状如恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。若有脓肿形成，可有下腹包块及局部压迫刺激症状，包块位于前方可出现膀胱刺激症状，如排尿困难、尿频，若引起膀胱肌炎还可有尿痛等；包块位于子宫后方可有直肠刺激症状，若在腹膜外可致腹泻、里急后重感和排便困难。根据感染的病原体不同，临床表现也有差异。淋病奈瑟菌感染起病急，多在48h内出现高热、腹膜刺激征及阴道脓性分泌物。非淋病奈瑟菌性盆腔炎起病较缓慢，高热及腹膜刺激征不明显，常伴有脓肿形成。若为厌氧菌感染，则容易有多次复发，脓肿形成。沙眼衣原体感染病程较长，高热不明显，长期持续低热、主要表现为轻微下腹痛，久治不愈，阴道不规则出血。
患者呈急性病容，体温升高，心率加快，腹胀，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱或消失。盆腔检查：阴道可能充血，并有大量脓性分泌物，将宫颈表面的分泌物拭净，若见脓性分泌物从宫颈口外流，说明宫颈黏膜或宫腔有急性炎症。阴道穹有明显触痛，须注意是否饱满；宫颈充血、水肿、举痛明显；宫体稍大，有压痛，活动受限；子宫两侧压痛明显，若为单纯输卵管炎，可触及增粗的输卵管，有明显压痛；若为输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿，则可触及包块且压痛明显；宫旁结缔组织炎时，可扪到宫旁一侧或两侧有片状增厚，或两侧宫骶韧带高度水肿、增粗，压痛明显；若有脓肿形成且位置较低时，可扪及后穹隆或侧穹隆有肿块且有波动感，三合诊常能协助进一步了解盆腔情况。
预防护理折叠1.做好经期、孕期及产褥期的卫生宣传。
.严格掌握产科、妇科手术指征，做好术前准备；术时注意无菌操作；术后做好护理，预防感染。
3.治疗急性盆腔炎时，应做到及时治疗、彻底治愈，防止转为慢性盆腔炎。
4.注意性生活卫生，减少性传播疾病，经期禁止性交。
病理病因折1.女性生殖道的自然防御功能女性生殖道在解剖、生理上的特点是有比较完善的自然防御功能，增强了对感染的防御能力，在健康妇女阴道内虽然有某些病原体存在，但并不引起炎症。其原因为：
(1)两侧大阴唇自然合拢，遮掩阴道口和尿道口。
()由于盆底肌的作用，阴道口闭合，阴道前后壁紧贴，可以防止外界污染。经产妇阴道松弛，这种防御功能较差。
(3)阴道自净作用。
(4)宫颈内口紧闭，宫颈管黏膜为分泌黏液的高柱状上皮所覆盖，黏膜形成皱褶、嵴突或陷窝，从而增加黏膜表面积；宫颈管分泌大量黏液形成黏液栓，内含溶菌酶及局部抗体，其对保持内生殖器无菌非常重要。
(5)孕龄妇女子宫内膜的周期性剥脱，也是消除宫腔感染的有利条件。
(6)输卵管黏膜上皮细胞的纤毛向子宫腔方向摆动以及输卵管的蠕动，均有利于阻止病原体的侵入。
当自然防御功能遭到破坏，或机体免疫功能下降、内分泌发生变化或外源性致病菌侵入，均可导致炎症的发生。
.急性盆腔炎的诱发因素
(1)产后或流产后感染：分娩后产妇体质虚弱，宫口未完全关闭，例如分娩造成产道损伤或有胎盘、胎膜残留等，病原体侵入宫腔，容易引起感染；流产过程中阴道流血时间过长，或有组织残留于宫腔内，或手术无菌操作不严格，均可发生急性盆腔炎。
()宫腔内手术操作后感染：如刮宫术、输卵管通液术、子宫输卵管造影术、官腔镜检查及水囊引产术等，由于手术消毒不严格引起感染或术前适应证选择不当，如生殖器原有慢性炎症，经手术干扰而引起急性发作并扩散。
(3)经期卫生不良：使用不洁的月经垫、经期性交等，均可使病原体侵入而引起炎症。上述感染的病原体以下生殖道内源性菌群的病原体为主，如葡萄球菌、链球菌、大肠埃希杆菌、厌氧菌等。
(4)感染性传播疾病：不洁性生活史、过早性生活、多个性伴侣、性交过频者可致性传播疾病的病原体入侵，引起盆腔炎症。常见病原体为淋病奈瑟菌、沙眼衣原体或合并有需氧菌、厌氧菌感染。
(5)邻近器官炎症直接蔓延：例如阑尾炎、腹膜炎等，以大肠埃希杆菌为主。
(6)慢性盆腔炎急性发作。
(7)宫内节育器：一是在放置宫内节育器10天内可引起急性盆腔炎，此时的感染以需氧菌及厌氧菌为主；二是在长期放置宫内节育器后继发感染形成慢性炎症，有时可急性发作。
3.病原体及其致病特点引起盆腔炎的病原体有两个来源：①内源性病原体，来自原寄居于阴道内的菌群包括需氧菌及厌氧菌；②外源性病原体，来自外界的病原体，主要为性传播疾病的病原体，如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、支原体，其他有结核杆菌、铜绿假单胞菌等。引起盆腔炎的病原体可以单纯为需氧菌、单纯厌氧菌或需氧菌及厌氧菌的混合感染；可伴有或不伴有性传播疾病的病原体。盆腔炎往往是需氧菌及厌氧菌的混合感染，约/3的病例合并有厌氧菌感染。在美国，40%～50%盆腔炎是由淋病奈瑟菌引起，10%～40%盆腔炎可分离出沙眼衣原体；在我国，淋病奈瑟菌、沙眼衣原体引起的盆腔炎也在增加，已引起人们的重视。不同的病原体有不同的传播途径及致病特点，了解这些特点可以判断致病菌，从而为治疗时选择抗生素提供帮助。
(1)需氧菌：
①链球菌：革兰阳性链球菌的种类很多，乙型溶血性链球菌的致病力强，能产生溶血素和多种酶，使感染容易扩散，并引起败血症，脓液比较稀薄，淡红色，量较多，但一般不并发转移性脓肿。此菌对青霉素敏感。
②葡萄球菌：革兰阳性球菌，是产后、手术后生殖器炎症及伤口感染常见的病原菌，常沿阴道、子宫、输卵管黏膜上行感染。分表皮、腐生及金黄色葡萄球菌3种，表皮葡萄球菌偶可致病，腐生葡萄球菌通常不致病，以金黄色葡萄球菌的致病力最强，其脓液色黄、稠厚、不臭，常伴有转移性脓肿，对一般常用的抗生素易产生耐药性，根据药敏试验用药较为理想。常用有效药物为苯唑西林钠、氯唑西林钠等。
③大肠埃希杆菌：革兰阴性杆菌，是肠道及阴道的正常寄生菌，一般不致病。但是，当机体极度衰弱时可引起严重感染，甚至产生内毒素，常与其他致病菌混合感染。大肠埃希杆菌感染的脓液不臭，当有混合感染时，产生稠厚脓液和粪臭。氨苄西林、阿莫西林有效，但易产生耐药菌株，最好做药敏试验，选择敏感药物。
()厌氧菌：是盆腔感染的重要菌群之一，这些细菌主要来源于结肠、直肠、阴道及口腔黏膜。其感染的特点是容易形成盆腔脓肿、感染性血栓静脉炎，脓液有粪臭并有气泡。该类细菌对克林霉素(氯洁霉素)、先锋霉素中的先锋霉素Ⅰ号、氯霉素、甲硝唑等均敏感。在厌氧菌感染中，脆弱类杆菌的致病力最强，常伴有严重感染，形成脓肿。
①消化链球菌：属革兰阳性菌，易滋生于产后子宫内膜坏死的蜕膜碎片或残留的胎盘中，其内毒素毒力较大肠埃希杆菌为低，可能破坏青霉素的β-内酰胺酶，对青霉素有耐药性，还产生肝素酶，溶解肝素，促进凝血，导致引起血栓性静脉炎。在盆腔感染的粪臭味脓汁涂片中，光镜下
疾病诊断折急性盆腔炎应与急性阑尾炎、输卵管妊娠流产或破裂、卵巢囊肿蒂扭转或破裂等急腹症相鉴别。
1.急性阑尾炎右侧急性输卵管卵巢炎易与急性阑尾炎混淆。急性阑尾炎起病前常有胃肠道症状，如恶心，呕吐，腹泻等，腹痛多发生于脐周围，然后逐渐向右侧下腹部固定。检查时仅麦氏点有压痛，体温及白细胞增高的程度不如急性输卵管卵巢炎。急性输卵管卵巢炎右侧者，常在麦氏点以下压痛明显，妇科检查子宫颈常有触痛，双侧附件均有触痛。
.卵巢肿瘤蒂扭转多出现在活动性包块之后、大便后等情况时发生剧烈下腹痛，卵巢肿物扭转后囊腔内常有出血，肿物增大，伴有发热，询问病史及B超检查有助于诊断。
3.异位妊娠或卵巢黄体囊肿破裂可发生急性下腹痛，有腹腔内出血，患者面色苍白，急性病容，甚至出现休克，做阴道后穹隆穿刺，可抽出暗红色不凝固血液。异位妊娠还可有停经史及阴道流血，尿HCG常阳性，腹腔镜检查可明确诊断。
检查方法折叠实验室检查：
血常规、尿常规、血沉、C-反应蛋白、宫颈管分泌物及后穹隆穿刺物检查。
血常规中白细胞检查对于诊断炎症有意义，滴虫阴道炎、黏液脓性宫颈炎、盆腔炎性疾病白细胞较多，而细菌性阴道病及外阴阴道假丝酵母菌病白细胞较少。
其他辅助检查：
B型超声检查、腹腔镜检查等可协助盆腔炎性疾病的诊断。
并发症折叠不孕症、弥漫性腹膜炎、败血症、感染性休克，重者可危及生命。
预后折叠急性盆腔炎可因严重的弥漫性腹膜炎、败血症、感染性休克而危及生命。
发病机制折叠1.急性子宫内膜炎及急性子宫肌炎多见于流产、分娩后。
.急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿急性输卵管炎主要由化脓菌引起，根据不同的传播途径而有不同的病变特点。若病原菌通过宫颈的淋巴播散到宫旁结缔组织，首先侵及浆膜层，发生输卵管周围炎，然后累及肌层，而输卵管黏膜层可不受累或受累极轻。轻者输卵管仅有轻度充血、肿胀、略增粗；重者输卵管明显增粗、弯曲，纤维素性脓性渗出物多，造成与周围粘连。若炎症经子宫内膜向上蔓延，首先引起输卵管黏膜炎，输卵管黏膜肿胀、间质水肿、充血及大量中性粒细胞浸润，重者输卵管上皮发生退行性变或成片脱落，引起输卵管黏膜粘连，导致输卵管管腔及伞端闭锁，若有脓液积聚于管腔内则形成输卵管积脓。
卵巢很少单独发炎，白膜是良好的防御屏障，卵巢常与发炎的输卵管伞端粘连而发生卵巢周围炎，称输卵管卵巢炎，习称附件炎。炎症可通过卵巢排卵的破孔侵入卵巢实质形成卵巢脓肿，脓肿壁与输卵管积脓粘连并穿通，形成输卵管卵巢脓肿。输卵管卵巢脓肿可以发生在急性附件炎初次发病之后，但是往往是在慢性附件炎屡次急性发作的基础上形成。脓肿多位于子宫后方或子宫、阔韧带后叶及肠管间粘连处，可破入直肠或阴道，若破入腹腔则引起弥漫性腹膜炎。
3.急性盆腔结缔组织炎内生殖器急性炎症时，或阴道、宫颈有创伤时，病原体经淋巴管进入盆腔结缔组织而引起结缔组织充血、水肿及中性粒细胞浸润。以宫旁结缔组织炎最常见，开始局部增厚，质地较软，边界不清，以后向两侧盆壁呈扇形浸润，若组织化脓则形成盆腔腹膜外脓肿，可自发破入直肠或阴道。
4.急性盆腔腹膜炎盆腔内器官发生严重感染时，往往蔓延到盆腔腹膜，发炎的腹膜充血、水肿，并有少量含纤维素的渗出液，形成盆腔脏器粘连。当有大量脓性渗出液积聚于粘连的间隙内，可形成散在小脓肿；积聚于直肠子宫陷凹处则形成盆腔脓肿，较多见。脓肿可破入直肠而使症状突然减轻，也可破入腹腔引起弥漫性腹膜炎。
5.败血症及脓毒血症当病原体毒性强，数量多，患者抵抗力降低时，常发生败血症。多见于严重的产褥感染、感染流产，若不及时控制，患者往往很快出现感染性休克，甚至死亡。发生感染后，若身体其他部位发现多处炎症病灶或脓肿者，应考虑有脓毒血症存在，但是需经血培养证实。
6.菲科(Fitz-Hugh-Curtis)综合征是指肝包膜炎症而无肝实质损害的肝周围炎。淋病奈瑟菌及衣原体感染均可引起。由于肝包膜水肿，吸气时右上腹疼痛。肝包膜上有脓性或纤维渗出物，早期在肝包膜与前腹壁腹膜之间形成松软粘连，晚期形成琴弦样粘连。5%～10%输卵管炎可出现此综合征，临床表现为继下腹痛后出现右上腹痛，或下腹疼痛与右上腹疼痛同时出现。
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