有一种危险叫做剖宫产瘢痕部位妊娠
有喜却不是好孕
近年来，随着剖宫产率的上升，剖宫产瘢痕妊娠（cesareanscarpregangcy，CSP）作为术后远期并发症之一，其发生率呈现不断上升的趋势。CSP是指妊娠囊种植在子宫瘢痕部位，其外周被子宫肌层和纤维包围，是一种罕见的异位妊娠。
看似平淡无奇暗藏巨大危险
本月，我院为一名36岁女性患者成功完成了剖宫产瘢痕部位妊娠病灶切除，这也是截至目前我院妇科完成的比较特殊的一例妇科疾病手术。
据了解，患者高女士，36岁，因停经50天，发现孕囊位置异常10天，医院国际医疗部就诊，经过专家仔细检查，考虑剖宫产瘢痕部妊娠。
健康知识：什么是子宫瘢痕妊娠?
剖宫产瘢痕部位妊娠（CSP），是指有过剖宫产史的女性在再次妊娠的时候，孕囊着床在子宫原疤痕处，由于CSP造成清宫手术中及术后难以控制的大出血以及晚期的子宫破裂，它是一种罕见但却异常凶险的产科急症，属于异位妊娠的一种，严重威胁女性生殖健康甚至生命，已引起临床上的高度重视。
瘢痕妊娠为什么如此危险？
终止子宫瘢痕妊娠并不像正常妊娠那样“安全”。CSP的早期临床表现无特异性，如果误诊为一般宫内妊娠或普通异位妊娠施行刮宫时，会造成孕产妇阴道大出血或子宫破裂，甚至孕产妇死亡，一旦漏诊，随着妊娠的进展，妊娠物种植在子宫瘢痕凹陷处并不断向子宫肌壁发展，可与子宫肌层粘连、植入、穿透，可引起子宫穿孔、破裂，发生难以控制的大出血甚至需行子宫切除术，严重影响着妊娠妇女的身心健康。
瘢痕部妊娠的两种形式：
1、外生型：
孕囊种植在子宫瘢痕上，向子宫腔生长，可能生长至足月，但大大增加了植入部位大出血的危险。也就是后来的剖宫产瘢痕部位前置胎盘并植入。
2、内生型：
孕囊种植在有缺陷的剖宫产切口瘢痕深部，有两个转归
（1）孕早期即出现子宫破裂呈高危状态。
（2）胚胎停育、HCG偏低，血流稀疏的低危状态。
C=宫颈妊娠的妊娠囊，S=瘢痕妊娠的妊娠囊
腔镜微创技术确保患者伤害最低
检查中发现该患者瘢痕部位极薄，位于宫内下段偏峡部前壁，大小约为4.0*3.3*1.5cm，患者血-HCG：.90IU/ml，治疗非常的棘手。手术清除此类异位妊娠，易发生致命大出血，风险极高。于是，医院国际医疗部组织妇科微创专家团队汪桂兰教授和腔镜中心张良主任，以及麻醉科医师等相关医护人员共同讨论研究制定此次手术方案，保留患者的子宫，而且尽量减少出血，保障生命安全。
经过充分的术前准备，妇科腔镜中心专家汪桂兰教授和张良主任共同为患者进行了宫腔镜下子宫瘢痕妊娠病灶切除术，术中发现患者子宫下段瘢痕部菲薄，立即为患者行阴式剖宫产瘢痕部修补术。整个手术过程进行十分顺利，患者术后状态良好，经过四天住院治疗已经顺利出院。非常庆幸的是，在妇科医护团队及相关科室的配合下，不但以精湛的技术解除了危险并切除病灶，还保留了患者的子宫，整个手术都通过人体自然通道，没有开腹，术后患者恢复快，对患者的伤害也做到最小。
瘢痕妊娠的治疗原则：
早孕期的CSP诊治原则为：早诊断、早终止、早清除。一旦诊断为CSP应给出终止妊娠的医学建议，并尽早清除妊娠物。
药物治疗：
对于病情平稳、无腹痛、阴道出血较少的CSP患者，如果孕龄小于6-8周、超声未见胎心，并且妊娠囊与膀胱之间肌层厚度＜2mm，可以选择药物治疗。甲氨蝶呤（MTX）是目前治疗CSP的一线药物，可全身或局部给药。
手术治疗：
吸宫术或刮宫术：尽管有学者建议部分CSP患者可在超声阴道下行吸宫术或刮宫术，但如果操作不当可能造成子宫穿孔、大出血，需急转开腹治疗，术中甚至切除子宫。因此大多的文献报道并不推荐。
推荐手术治疗方式：
宫腔镜检查治疗术
宫腔镜治疗CSP，不仅术后并发症少，而且是作为创伤性极小的手术方式。
1直视宫腔，可以进一步明确诊断CSP。
2术中能观察瘢痕处周围血管分布，减少出血。
3术后恢复快，能保留子宫。
腹腔镜下或开腹病灶切除及子宫修补术
患者情况比较稳定，可以考虑行腹腔镜下病灶切除术合并子宫修补术，该手术不仅可以直接切除CSP病灶，避免日后再次发生CSP，修复子宫后能保留患者生育能力。术中宫体注射垂体和叶素，减少出血，这些都优于其他治疗方案。
子宫切除术：
如果其他治疗方案失败，发生不可控制的大出血，为了抢救患者生命，需行行子宫切除术。
如何预防瘢痕部妊娠？
随着“全面二胎”的放开，很多家庭选择了生育二胎，鉴于很多女性头胎选择了剖宫产，将有可能引起剖宫产瘢痕部妊娠。进行一次剖宫产后发生“疤痕妊娠”的几率是无剖宫产史的5.3倍，由于重症出血需要切除子宫的产科病例里，有20%—30%与“瘢痕妊娠”有关。
医院国际医疗部妇科腔镜中心张良主任提醒：
孕产妇一定要慎重选择第一次分娩方式，不要轻易选择剖宫产；剖宫产后的妇女，应做好避孕措施，防止意外妊娠；有剖宫产史的高危孕妇，在妊娠早期应进行阴道超声检查，确定胚胎附着部位，如系疤痕妊娠应尽早明确诊断，终止妊娠。
编辑：李吟楠
妇科腔镜中心