中美微网大查房145经宫颈子宫
主持人马迎春：对于不孕症患者，在行子宫肌瘤切除时，尤其要注意许多细节，否则子宫肌瘤的切除会带给患者更大的损伤，那么怎样去尽量避免呢，有哪些手术技巧呢，下面有请宫腔镜专家，医学博士，首都医科医院妇产科主任冯力民教授，冯教授带给我们的是《经宫颈子宫肌瘤电切术》。
冯力民教授：各位同仁，大家晚上好。
非常感谢关小明教授建立的中美微网平台，让我们世界的华人医生能够在这个平台上互相交流心得和体会，这是我第二次来参加中美微网的活动，前面各位大家都说的非常非常好，给了我很大的压力。那既然大家都这样认为，粘膜下肌瘤都需要手术的，那我今天就来讲讲粘膜下肌瘤应该怎么办？
粘膜下肌瘤分为O型：在宫腔内，如吊灯一样的肌瘤；突入宫腔＞50%的I型和突入宫腔＜50%的II型粘膜下肌瘤。
这张幻灯是在我的导师夏恩兰教授主编的宫腔镜学，显示了0型的粘膜下肌瘤，恰恰从宫内节育环中长出来，可想而知，要切除这个粘膜下肌瘤，电切环会碰到节育环，手术难度非常大。
对于什么样的肌瘤需要手术，刚才各位专家们都说到了，影响宫腔形态，尤其是粘膜下肌瘤和突向宫腔的肌瘤是应该手术的，各种辅助检查中，MRI是最清楚的，在中国大陆，由于经济条件所限，我们最提倡的是术中宫腔镜超声联合检查。夏恩兰教授和美国林保良教授提倡的最经济最便捷的方法；通过宫腔镜和超声联合，我们可以看到肌瘤和宫腔的真正关系，如果完全在宫腔的粘膜下肌瘤，毋庸置疑，肯定是宫腔镜手术指征；如果是壁间内突的，＞50%肯定是宫腔镜指征，如果＜50%，那要看手术技巧；如果是特别外凸的浆膜下肌瘤，是腹腔镜肌瘤剔除术的指征，但是各位专家认为小的浆膜下肌瘤不影响妊娠结局。
我们看看这张幻灯片，这是近年来，全世界通行的PALMCOIN分类，把子宫肌瘤按照手掌、硬币的方式进行分类（取得首字母），影响功能和非功能问题，按这种分类对子宫肌瘤的手术选择起着明确指引的作用。
因为时间关系，究竟肌瘤应该怎么分类，让大家看这三张幻灯片就非常非常清楚了，根据肌瘤和宫腔关系进行明确分类。我们看看下面几张幻灯，根据这样的分类，我们对肌瘤做了一些什么明确的诊断。
根据PALMCOIN分类，我们看到，不同部位的肌瘤都有一些明确诊断标准和也有明确的编号，通过不同部位、不同定义和不同诊断的肌瘤，对于我们手术选择也起着明确的指引；对于我们宫腔镜医生来说，只有突入宫腔的，我们才可以选择宫腔镜，只有这些肌瘤才会影响妊娠结局。
究竟子宫肌瘤的自然转归是什么？事实上，这样的文献非常非常少，只有一篇这样的文章说过，随访例肌瘤超过8周的女性，大约1/4以上的女性在随访一年内做了子宫切除，也就是说，如果我们不管他，最终的结果，一部分情况下还是要做子宫切除。
治疗肌瘤原则：年龄、症状、肌瘤大小、生育要求和社会心理因素等，这些共同因素共同决定是否需要手术。
教科书上，对于宫腔镜下子宫肌瘤剔除适应症：有蒂和无蒂的粘膜下肌瘤、内突壁间肌瘤和壁间肌瘤直径≤6cm。
宫腔镜下肌瘤剔除的优点：不开腹，术后恢复时间短，可做当日手术（门诊手术），子宫上没有切口，减少日后剖宫产率，手术效果完全等同于开腹手术。对于宫腔镜下粘膜下肌瘤切除和宫腔镜子宫纵隔切除，被誉为近代妇科手术史上最完美的术式之一，因为不可以用传统的开腹手术来替代。
那我这一讲，主要讲手术技巧，是夏老师推崇的夏氏刀法是这种五步切除法，主要包括切割、钳夹、捻转、牵拉和娩出，大大缩短了宫腔镜下电切时间。我们知道，宫腔镜下电切时间长，血窦开放的情况下，TURP发生率增高，这种方式可以缩短手术时间，减少创面灌注液的吸收，很好地剔除肌瘤，很好地保护周围的子宫内膜。
除了夏氏刀法以外，很多的其他方法和腹腔镜下子宫肌瘤剔除非常相似，比如说TOTO技术，在子宫肌瘤粘膜层做一个椭圆形地切口，随着子宫收缩，让子宫肌瘤完全突向宫腔，可以大大减少手术难度，把肌瘤完整去除，但有个缺点椭圆形切口上的粘膜层会缺失。
还有一个方法，叫OPPluM法，适用于II型子宫粘膜下肌瘤。我们知道，II型子宫粘膜下肌瘤手术难度非常大，这个意大利医生用针状电极将粘膜层切开，随着子宫的收缩，1-2个月内子宫肌瘤突向宫腔，挤进宫腔，将II型肌瘤变成I型，甚至是0型的肌瘤，第一次手术后1-2月进行2次手术，大大降低了手术难度。还有一种方法叫CoolLoop，就是像冷刀的方式把肌瘤的包膜切开，用不通电的电切环分离肌壁周围，再通过水压进行一个很好的分离，将肌瘤游离化，再切除或者是钳夹切除，和夏氏刀法有异曲同工之效，大大缩短了手术时间，减少灌注液吸收，避免创面更多血管床的暴露，也就减少了TURP综合征的发生。
我认为所有的方式、方法中，我们对于粘膜下肌瘤剔除时，最重要的是一定要在囊壁内取出，一定不要破坏肌瘤与肌壁间的界限，保持囊壁完整，保证肌壁的完整性，这是手术的精髓。下面我上传一段录像
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