一位外科医生经历的480小时
一例外科医生从医33年来遇到的最严重的腹膜炎病人，经过20天精心地治疗，终于治愈出院。在这小时里，到底发生了什么？医生又做了什么？请看主管医生纪光伟主任医师撰写的通讯：
我这二十天
年12月7日下午15点多，病房内的病人不多，也快到下班的时间了，我在外二病区准备查看一下病房，整理一下医疗文书。这时，我接到外一护士的病房收治了一例急诊病人。我赶紧到了外一，这是一位77岁的老年男性病人，主诉排尿困难三天，泌外医生在导尿时发现，病人左侧腹股沟区有一个包块。我询问了病史，得知病人左侧腹股沟区包块嵌顿三天，体检发现腹肌稍紧张，左侧腹部压痛阳性，反跳痛阴性，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，左侧腹股沟区可见3×4厘米大小的包块，不能还纳，肠鸣音活跃。
我考虑病人是嵌顿疝，但对病人提供的包块嵌顿三天的病史，似乎与临床不相符，是否老人年纪大了，表述不清楚？经过术前准备，与家属谈话，告知病情和手术方案，并告知如果发生肠穿孔，则可能需要做两个切口。在家属签字同意后，我们于下午16点多急诊手术，手术取左侧腹股沟包块处切口，切开后见包块周围结构不清，仔细分离切开疝囊，见疝囊内有大量脓性液体流出，肠管表面有明显的脓苔，考虑病人已经发生肠穿孔了，由于无法探查腹腔内的情况，我立即夹闭疝囊，用活力碘纱布填塞创面。
同时与家属谈话，交代病情后，另取左下腹经腹直肌切口，探查腹腔内有约毫升粪水样液体，回肠距离回盲部约厘米处可见一个直径约1厘米大小的穿孔，周围有约直径3厘米的炎性区域，上端肠管高度扩张，直径达5厘米，肠管内有大量的肠内容物，穿孔远端的肠管空虚，结肠和直肠内可见大量坚硬的粪便；肠管表面可见大量的脓苔；盆腔及左侧腹腔内可见大量脓苔紧密附着，脓苔几乎包绕着降结肠。
我意识到这是我从医33年来遇到的最严重的一例腹膜炎病人，腹腔内的感染极为严重，肠壁和腹膜后的脓苔像“地板胶”一样紧紧地黏附在肠壁、腹膜后和盆底，肠管与盆底和腹膜后已经形成了较为致密的粘连了，分离十分困难，根据以往的经验，这类病人手术后肠道功能的恢复将是十分缓慢的；由于病人需要做回肠部分切除术，为了让病人肠道功能能够尽快恢复，排空肠内容物是十分必要的，切断肠管后，我将病人的肠内容物分次挤出，用弯盘接了5盘大便，手术室内臭不可闻。由于专业的原因，在手术中为病人＂挤＂大便是我经常要做的事情，由于挤得多了，手术室的护士戏称我是“玩大便”的医生，或许明天大家又会说我“玩大便”了。
挤空肠管内的液体和大便后，我们切除了部分回肠，做了回肠吻合术。吻合后，严重的腹腔污染怎么办？按常规应该清除肠壁上附着的脓苔，以前遇到这样的情况，我们在手术中用湿纱布轻轻地一擦，脓苔就会擦掉，但这个病人不行，我们改用干纱布擦，仍然无法擦掉，最后只有用手和血管钳“揭”，才能揭掉少许的脓苔，腹膜后和盆底的脓苔更是无法祛除了，由于病人年纪大，病情重，这个病人不能恋战了，要尽快结束手术。我们用了大量的活力碘盐水冲洗腹腔，在腹腔内放置了4根引流管，同时放置了防止粘连的药物，清点纱布器械后，准备关腹了，考虑到如此严重的腹腔污染，切口完全无法保护，看来切口的感染是无法避免了。为了防止病人的切口裂开，关腹前我们用10号线做了5针减张缝合，切口用双氧水和活力碘冲洗后，缝合了切口。
再次消毒后，我们去除了腹股沟区切口的纱布，打开疝囊，封闭了疝囊，剪去了多余的疝囊组织，用4号线连续缝合加固。该病人的腹膜前间隙十分宽大，是否放置疝补片？这个问题让我十分纠结，按照原则，这样严重的污染的切口是不能放置疝片的，但病人可能面临着第二次手术修补，因此，不放疝补片是符合医疗原则的，我也无需承担任何责任；如果放置了疝补片，一旦病人发生切口感染，就需要长期换药，甚至需要再次手术取出疝补片，手术后的工作量也会增加不少，而且还可能引发纠纷，怎么办？
我再次到手术室门口与家属谈话，告知了两种方法的利弊，如果家属同意放置疝补片，我愿意为病人冒风险，但前提是家属不能扯皮。家属同意术后补签字，在取得了病人家属的谅解和同意后，我将腹股沟的切口进行了反复的消毒处理，采用“三明治”的方法对疝补片进行处理，即在疝片的下方放置负压引流管，在疝片的上方放置橡皮引流片，以确保疝片能够充分引流，预防感染的发生。手术到晚上21点结束，这时手术已经进行了5个小时。
手术顺利下台了，家属非常高兴。手术后，我跟家属进行了医患沟通谈话，告知了病情非常危重，目前只是万里长征走完了第一步，病人还面临着能否救活，以及多脏器功能衰竭、肠道功能的恢复、切口感染和疝补片感染等五道关，真可谓过“五关斩六将”，“九死一生”。听到病人可能有生命危险，有一位家属表示不能理解，我认真地跟家属做了解释，最后获得了家属的理解，顺利地完成了医患沟通的谈话签字。谈话结束后，家属执意要请我们吃饭，我们才想到没有吃饭，我们推辞不掉，加上确实没有什么东西吃了，更重要的是通过吃饭可以和家属进行更好的沟通。晚上10点多白玉山已经没有几家餐馆在营业了，我们找了家小店，吃了点东西，与家属进行了很好的沟通，家属也对病情和可能发生的有了充分的了解。
医院已经是晚上11点多了，想到病人的病情如此严重，随时可能出现问题，一旦病人出现死亡，就可能出现纠纷，就面临着家属封存病历的可能。因此，我决定不回家，医院，一方面可以即刻完成所有的医疗文书，同时也可以观察病人的病情变化。到了第二天凌晨1点，我处理完了所有的事务，病人病情还算平稳，我才到值班室休息了。
第二天早上7点，我起床查看病人，得知病人手术后近十个小时一直无尿，我的头“翁”的一下“炸”开了，肾功能衰竭？这是否意味着“多米诺牌”要启动了，我立即安排给病人抽血，同时加大输液量，应用利尿剂。看到我在忙绿，值班的护士帮我买来了早餐。早上8点，我请了内科会诊，按照程序走，可能需要较长的时间，我等不及，直接拿着会诊单下楼找到内科赵宏主任，她迅速放下手中的事情，来协助我处理。急查的结果显示，尿素氮21.15mmol/L，肌酐.6umol/L，钾5.90mmol/l。综合考虑，我们还是认为这个病人是肾前性的，因此，在赵主任的指导下，我们加快输液速度，应用激化液。不巧的是，当天外二也有一个危重的病人，我只有不停地两边奔波，到了中午11点，病人终于有了小便，我紧张的神经终于有了一丝松弛。中午12点，我吃完饭准备好好休息一下，打开手机无意中看到手机计步器上显示，一上午，我走了多步，回想起上午的工作，我除了下过一层楼请会诊外，一直在两个病区奔波，我估算了一下，两个病区的一个来回可能只有多步，那么，我一上午跑了多少个来回？晚上，回到家里，吃过晚饭，实在坚持不住了，就倒床休息了。
在以后的几天里，病人还出现了水、电、酸碱平衡的紊乱，我每天数次地查房，每晚几次电话了解病人病情，经过大家的共同努力，病人的情况有了好转，手术、肾功能这两关过去了。但术后第三天，病人的两处切口均出现了红肿，这是切口感染的征象；同时，病人还有腹胀，肛门一直没有排气，说明肠道功能还没有恢复，给予扩肛和灌肠没有任何的效果。术后第四天，我只有带着手套将病人直肠里的大便抠出，但手指只有7厘米长，最多也只能抠出距离肛门8厘米处的粪便，再深处的粪便我只能可“望”而不可及了，为了解决这一问题，我们想了许多办法，开始用灌肠的方法，但灌肠没有灌出大便来，护士桂会芳还是经验丰富，硬是将肛管插入坚硬的大便中，灌出了部分大便，但以后的灌肠就没有大便了，我发现是肛管在直肠内“打转”，无法深入远处的肠管，注入的石蜡油全部聚集在直肠内，没有起到任何作用，看着病人一天天的腹胀，怎么办？和我一起上台的彭林医生也经常
