难产的诊与治1
文章编号:－()03－－02·述评·
难产的诊与治
刘兴会1，熊庆2
(1．医院，四川成都;2．四川省妇幼保健院，四川成都61)
中图分类号:Ｒ.4文献标志码:B
产科学是妇产科学的基础和重点，而其中关于难产的理论体系和处置方案又是产科学的重中之重。近年来，随着社会人群的生活方式改变和科学技术的迅猛发展，产科医学难题也相应地推陈出新，亟需新的解决方案。
1难产诊治的有关问题
1.1对产程图的重新解读在大量的最新最好医学数据和研究证据的支持下，有关难产的概念、难产的危险因素、分娩的基础理论、分娩的监护手段、难产的解决之道等均发生了一些变化。例如，在张军教授等发表的大样本研究证据的支持下，新的产程图对传统的Friedman产程图提出了挑战。新产程图对产程时限的划分与既往不同，特别是对潜伏期和第二产程的时限划分进行了重新定义。潜伏期延长定义为初产妇超过20小时，经产妇超过14小时;第二产程延长定义为无药物分娩镇痛的初产妇超过3小时，经产妇超过2小时，而采用药物镇痛者则可再延长1小时。随着这些定义的改变，我们在产程中强调了对分娩的监护，重在“防病”;并相应地减少了产程中过度的不必要的人为干预，尽量避免“治病”。采用新产程图的宗旨在于保障母胎安全的前提下，减少人为干预，提倡自然分娩。加强产程的监护，及时发现异常，将难产抑制于萌芽阶段，即是促进自然分娩的有效方法。这也是对林巧稚教授所提出的“妊娠不是病，妊娠要防病”理念的最好印证和实践。
1.2提高母胎监测的评估手段监护好产程，合理“等待”进展，及时发现并处理异常。这即需要产科医生掌握相应的分娩基础理论和常用的监护手段，具备识别产程异常的能力，能够发现难产的早期临床表现并予以诊断。随着科学技术的发展，母胎产时健康的监测评估手段也在不断的更新和丰富。在胎心听诊、胎心电子监护、胎儿超声生物物理评分等经典的母胎监测方法基础之上，妊娠期脐动脉血流变化的评估、胎儿脉冲血氧饱和度测定等新的监测手段也应运而生。掌握这些新旧母胎监测手段，对于及时、早期地发现并诊断产程异常具有实践意义。
1.3产程异常的处理当发生产程异常之时，我们应能够分析并发现导致产程异常的原因，掌握并采用相应的解决方法和处理手段解除病因、逆转不良的产程进展。例如:产科医务工作者通过仔细观察第一产程，发现进展不良的产妇，经阴道检查示宫颈水肿，进一步查找分析导致宫颈水肿的原因为胎儿枕后位，因此，采用改变母亲体位的方法予以纠正异常的胎方位，去除可能导致难产的因素，促进第一产程有效进展。再如，对于有产后出血高危因素的孕产妇，根据我国产后出血指南的推荐，我们经过积极处理第三产程、预防性应用宫缩剂、延迟钳夹脐带、有条件的控制性牵拉脐带、常规触摸子宫底部高度等一系列措施后，即可有效地降低这些孕产妇发生产后出血的风险。
1.4难产的处理当然，我们重在“防病”的同时，还应掌握及具备“治病”的能力，这可以帮助我们在难产发生之时不“惧病”。例如，产钳助产术、胎头吸引助产术、臀位助产术、处理肩难产的技术、处理产后出血的技术和流程等，这些常用的处理难产的基本操作方法即是产科临床医生所应必备的临床技能。并且，在常规的操作方法基础之上，我们也可以结合自身的临床经验，总结并验证相应的难产解决之道。例如，对于枕后位或枕横位的胎儿，在运用常规的侧卧位予以纠正无效时，对于一些新的方法如手－膝位也可能是一种有效的校正体位。
2难产面临的新问题
现代产科临床实践的疾病谱较以往发生了一定的变化，这即要求产科临床工作者在传承既往知识技能的基础之上，研究并实践新的难产解决之道。例如:
①胎盘相关问题，特别是随着近年来剖宫产率的居高不下，随之相应出现的胎盘植入、凶险性前置胎盘的问题尤为突出，这促使我们将一些新的治疗手段应用于产科临床治疗，如子宫血管结扎术、宫腔球囊填塞、盆腔血管栓塞术、甚至产时子宫切除术，此类手术治疗即是产科医生对于上述胎盘问题的“无奈之选”。
②随着辅助生殖技术的新兴开展，多胎妊娠的发生率持续攀升，与之相关的多胎妊娠的分娩时机、分娩方式、双胎之一合并畸形、双胎之一延迟分娩、胎之一死胎等相关问题也陆续出现，如何权衡利弊，这即需要产科医生结合国内外临床指南和当前最新最佳的研究证据，为患者提供最佳的治疗方案和选择。
③在我国，国家生育政策继“单独二孩”政策的开展之后，“全面二孩”的政策全面实施之时，对于如何应对接踵而来的高龄妊娠、肥胖妇女妊娠、剖宫产后阴道分娩、再次剖宫产术等特殊人群在分娩期的挑战和风险，掌控特殊情况下的分娩质量，这也是我们产科专业人员当前所面临的现实问题。这部分人群的潜在数量巨大、人群结构复杂、疾病谱多元化，存在较大的孕产期安全隐患，我们应警惕其潜在的医疗需求，保障这部分人群孕期、产时和产后的母婴健康，合理规避风险，降低孕产妇和围生儿的患病率和死亡率。对于此类孕产妇人群，我们应着重为其备孕家庭指导孕前准备，提倡优生优育，提前纠正甲状腺疾病、血液系统疾病等妊娠前合并症，并及时发现妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、瘢痕子宫、前置胎盘、胎盘植入等妊娠期并发症，在孕期强调规范化管理的同时，也结合患者的个体情况具体化处理，以减少分娩期发生难产的风险。
④随着医学科学的不断发展，许多既往被禁止妊娠的合并有严重内外科疾病的妇女，经积极地治疗和控制病情后，现在也被允许生育，如系统性红斑狼疮、心脏病、肾脏病等。这导致高危孕产妇的比例增加，对于此类病情尚属平稳的高危孕产妇，我们如何协同内外科医师对其进行孕期和分娩期管理和处理，如何应对其可能突发的难产急症，也是当前产科临床医生面临的重要难题之一。采用系统规范的高危孕产妇监控体系可能是其有效的解决之道之一，但这一思路还需要不断地临床实施而加以验证。
3重视人文关怀
随着我国社会经济水平的提高，人们对生活质量和医疗体验的要求不断增加。产科临床医生在予以临床处理时，即要遵循前述医道，又要关乎人情，旨在更多更好地体现人文主义关怀。例如，采用多种不同形式的方法以减轻产时疼痛，这即是当前产房工作的主要内容之一，如水中分娩，导乐分娩，药物分娩镇痛的开展、推进及推广;自由体位分娩、减少会阴侧切率、控制性会阴保护等方案的实施，以尽量减少不必要的人为干预，这也是产科人文关怀的良好体现;产褥期抑郁症的预防和识别、产后盆底康复技术的开展，这些措施也对提高孕产妇的产后生活质量起到了良好的促进作用。现今，无论是自然分娩还是剖宫产，产科医生和助产士均会面临突发的难产问题。这些问题有些是可以通过上述的部分干预措施予以规避和处理的，但是，难产的特点即是危、急、重，如果处理不当，则会对母儿造成严重的后果，甚至危及母儿生命。因此，提高产科工作人员的应变能力、综合判断能力、临床处理能力，才能正确、早期地识别、诊断、处理难产相关临床问题，达到降低孕产期母儿疾病罹患率和顺利分娩的最终目的。
(收稿日期:-01-18)
文章编号:－()03－－03
重视高龄孕妇围分娩期的管理
范玲
(首都医科医院，北京)
中图分类号:Ｒ.4文献标志码:B
生育年龄推迟这是全球性的问题，在中国伴随着二孩政策的放开，这个问题更加突显出来。高龄孕妇生育将面临着更大的风险，妊娠期和分娩期并发症明显增多。
1高龄再生育围分娩期风险明显增加
高龄妇女再次妊娠会导致不良妊娠结局明显增加。随着年龄的增长身体会发生许多变化，如内分泌的变化，肥胖体质量指数(BMI)的增加，致使怀孕后伴发妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病(GDM)、甲状腺疾病明显增加;随着年龄的增加自身染色体发生突变的几率也逐渐增加，可导致胎儿畸形和染色体异常;高龄孕妇既往也可能有多次孕产史，而多次孕产史或多次刮宫可造成子宫内膜的损伤，或剖宫产子宫瘢痕形成，再次妊娠时易导致产、早产、胎膜早破和胎盘异常(前置胎盘、胎盘植入)等;由于子宫收缩力异常，产程中缩宫素的应用、相对头盆不称、软产道损伤、阴道器械助产及中转剖宫产率等产时并发症均明显增加。随着二孩政策的放开，十多年前中国的高剖宫产率使得现在面临着严重的问题，包括瘢痕子宫再次妊娠致凶险性前置胎盘发生率增加，导致产时、产后大出血的风险率的增加;同时，低出生体质量儿、小于胎龄儿、早产儿、胎儿窘迫及新生儿窒息率、围生儿死亡率等不良围生儿结局均与产妇年龄有关。因此，做好高龄孕妇孕期保健和分娩期的管理十分重要。
2高龄孕妇产时危险因素
2.1胎盘异常
高龄孕妇因可能有过多次孕产史，多次清宫特别是无痛人工流产时过度刮宫致子宫内膜受损严重，引起子宫内膜变薄或子宫内膜炎，胎盘种植后
由于血供不足，则通过扩大面积而获取更多的营养，故形成低置胎盘甚至中央型前置胎盘，这是高龄孕妇前置胎盘发生率高的重要因素。有文献报道，随着年龄每增加1岁发生前置胎盘的危险增加12%［1］。
2.2产程异常高龄孕妇对能否安全分娩有很多顾虑，担心越多，精神、心理负担越重;精神过度紧张使大脑皮层功能紊乱，再加上进食不足及体力过多的消耗，均可导致宫缩乏力;由于骨盆、会阴肌肉弹性减退或骨质疏松，可能会出现产程进展异常;宫颈中的纤维组织弹性较差，有可能造成宫颈坚韧、不易扩张，难产率增加，阴道助产和剖宫产率随之增加，同时，也易出现胎儿窘迫和新生儿窒息。
2.3出血和软产道损伤
这是高龄孕妇常见的分娩期并发症。由于高龄经产妇更担心分娩过程中发生意外、产程中体力消耗大，既往多次孕产造成子宫肌纤维缩复功能减退，产时引起宫缩乏力继而导致产后出血。有文献报道，高龄经产妇产后出血的发生率是年轻经产妇的6.3倍［2］。此外，高龄经产妇常伴有生殖道感染，组织弹性较差，更增加软产道裂伤及产后出血的风险。如果是剖宫产手术，由于前次手术导致盆腹腔粘连，周围脏器解剖位置改变，再次手术时可发生临近脏器如膀胱、输尿管、肠管损伤，以膀胱损伤最为多见。第一胎是顺产的高龄产妇相对于第一胎是剖宫产的孕妇，生产时发生大出血的风险要小得多，第一
胎是剖宫产的孕妇，再次妊娠时子宫瘢痕妨碍胎盘向上迁移可导致前置胎盘伴胎盘植入，此为凶险性前置胎盘，不能经阴道分娩，剖宫产术中也多会发生凶险
的大出血，导致失血性休克、弥散性凝血功能障碍(DIC)、甚至子宫切除等并发症，危及产妇生命，故术前应做好充分的止血措施的准备。
2.4羊水栓塞
高龄产妇是羊水栓塞的高发人群。高龄经产妇如有过多次流产经历，可造成子宫内膜损伤、子宫壁变薄，宫颈内口可能存在不同程度的陈旧
性损伤;高龄初产妇宫颈较硬，宫口扩张缓慢，胎头娩出时易引起宫颈裂伤;分娩时的过强宫缩或各种不恰当的催产、引产是诱发羊水栓塞的重要原因。因此，在分娩过程中，应加强对高龄产妇的心理支持，严密观察产程进展，尽可能减少不必要的产程干预，积极预防产后出血，以期避免或减少产时并发症的发生。
3高龄孕妇产后危险因素
3.1产后身体恢复较慢
高龄产妇由于子宫肌纤维收缩及缩复功能较差，产后子宫复旧速度缓慢，且产后宫缩痛更明显;由于胃肠功能减退，肠蠕动减慢，加之产后活动少，故手术后排气、排尿时间均延迟，易发生肠胀气和尿潴留。
3.2静脉血栓
妊娠期间孕妇血液处于高凝状态、下腔静脉受增大的子宫压迫致下肢血回流障碍，加之分娩后产妇活动减少、特别是剖宫产术后第1天卧床，如果再合并有孕期卧床保胎治疗、妊娠期高血压疾病、体型肥胖者，或既往有心脏病、血栓史等病史均增加静脉血栓形成的风险，故产后第1次下地活动时应警惕肺栓塞的发生。
3.3腹腔粘连
既往腹腔手术史再次手术时使原有的腹腔粘连加重，术后几日内肠道排气障碍可致肠梗阻;以后易出现慢性下腹痛。另外，由于手术操作不当会增加子宫内膜异位症的发生几率。因此，手术中术者应仔细操作，辨别清楚各层组织和周围脏器的关系，同时，避免羊水及子宫蜕膜组织流到各层组织中，尽量避免这些并发症的发生。
3.4远期疾病
高龄妇女如妊娠期患有子痫前期、GDM、肥胖(特别是孕前肥胖)等，可增加其远期患多种心血管疾病的风险。有研究显示，有子痫前期病史的妇女产后14年高血压患病率超过50%，是非子痫前期妇女的3～4倍;其最终死于心脑血管疾病的风险升高2倍，尤其是孕34周前发病的妇女死于心脑血管疾病的风险更高，是正常妊娠妇女的4～8倍［3］。GDM是远期患2型糖尿病的高危人群，有研究显示，GDM患者产后患2型糖尿病的相对危险度为7.43
(95%CI4.79～11.51)［4］。故有人认为，GDM是2型糖尿病的“试金石”。年美国心脏学会在关于女性心脏病防治指南中，首次明确地将有子痫前期病史和GDM病史的女性列为心血管疾病的危险因素［5］，这类患者还易患血脂异常、亚临床动脉粥样硬化、代谢综合征等。大于胎龄儿和小于胎龄儿等远期子代的心血管代谢风险也增加，就是近年来受到
