腹腔镜保胆手术的术式选择与适应证
目前我国保胆取石(息肉)方法主要有小切口和腹腔镜保胆取石(息肉)两种,前者切口稍大,但操作方便,麻醉简单,费用少。后者微创,切口小,美容效果好,适应范围更大。本文结合我们的临床经验和近年的研究重点介绍腹腔镜保胆取石(息肉)的术式选择及适应证。
1腹腔镜内镜保胆术式和术式选择
目前腹腔镜保胆取石(息肉)术有腹腔镜辅助小切口保胆手术和完全腹腔镜保胆手术。完全腹腔镜保胆术式中又有普通腹腔镜保胆手术和经脐单孔腹腔镜保胆手术。
1.1腹腔镜辅助小切口保胆取石(息肉)术
先在脐窝做10mm小切口建立气腹,穿刺套管,置入腹腔镜。在腹腔镜辅助下寻找胆囊,确定腹壁切口位置,再做15mm小切口。将胆囊底提至腹壁切口,切开胆囊,内镜取石(息肉),胆囊修复也在腹腔外进行。此术式切口小,操作方便快捷,胆汁不易流入腹腔。镜下一旦发现肝胆位置过高,胆囊底不能在肋缘下腹壁切口提出即可转为完全腹腔镜保胆术式。胆囊的形态及其与周围有无粘连都看得很清楚,并可即行粘连松解和防粘连处理。此术式设计合理,操作容易,过程顺畅,费时短,优点较多,患者损伤也小,是越来越多医师的第一选择。但不适于那些胆囊底不游离或肝胆位置较高不能在肋缘下腹壁切口提出者。另外,将胆囊拉到切口,持续牵扯,可能引起胆囊肌纤维的损伤断裂,对胆囊功能有一定影响。
1.2完全腹腔镜保胆取石(息肉)术
此术式全部操作,包括粘连分离、胆囊切开、取石、修复、腹腔冲洗、铺贴防粘连物等都在腹腔镜下进行,无需将胆囊提至腹壁切口。因此腹壁切口微小,上腹部可见两处切口,每处仅5mm。如用微型器械一个切口为2mm,另一个为3mm。脐窝切口隐蔽,长15mm。是腹腔镜和取出结石标本的通路。此术式手术切口比上述术式更小,术后数月几乎看不到手术疤痕,美容
效果好,适合对美容要求较高的人群。另外,此术式保胆手术适应范围更广,无论肝胆位置高低,即使胆囊底在肋缘上方不能提到腹壁者也可应用,但对术者的腹腔镜技术要求较高,需有一定的镜下缝合和取石技术才能顺利施行。腹腔镜下切开胆囊取石时,胆汁易溢出污染腹腔,故切开胆囊前宜穿刺,尽量将胆汁吸出,取石前先将标本袋送入腹腔,取出标本后及时置入标本袋内,避免遗失腹腔。修复胆囊后需清洗腹腔吸净积液,胆囊壁切口敷贴防粘连膜。手术费时稍长。
经脐单孔腹腔镜内镜保胆取石(息肉)术也是完全腹腔镜下操作术式,目前处于临床应用研究阶段。全部器械经脐单孔三通道装置进入腹腔操作。腹腔镜和胆囊内镜轮换使用,将胆囊切开,取石再修复,手术可行。但目前因器械尚未完善,手术操作较困难。缝合时可采用体外打结法以降低手术难度。此术式费时最长,但脐部仅一个切口,而且较隐蔽,上腹部无任何切口疤痕,美容效果最佳。
现行的新式内镜保胆取石(息肉)术无论是小切口还是腹腔镜保胆术,其共同特征是:(1)微创,术中应用腹腔镜和胆道镜,使手术对患者和胆囊的创伤都达到最小;(2)内镜进入胆囊腔直视下取石,胆囊内的结石、结石碎片、息肉、血块、脓栓坏死组织、虫体及胆囊壁粘膜层罗阿氏窦内的结石都可取净;(3)胆囊内一般不放置引流,并提倡应用防粘连膜,避免粘连对胆囊运动功能的影响;但急性胆囊炎患者取石后胆囊壁炎症水肿严重,粘膜有部分坏死组织和胆囊管欠通畅者,胆囊内置管引流有利于炎症消退和功能恢复;(4)术后护胆防石治疗,保胆手术本身对胆囊功能有不同程度的影响,时间持续1~6个月,这段时间内需术者的指导与防石治疗。
2保胆手术的适应证
腹腔镜保胆手术的适应证与小切口保胆手术的适应证基本一致。新式内镜微创保胆取石(息肉)术的技术操作规范(讨论稿)已于年在全国首届保胆取石(息肉)论文汇编中列出。近年临床研究又添新内容。
2.1胆囊息肉
胆囊息肉的B超检出率很高,近年因胆囊息肉就诊和手术的比例增加。因患者担心息肉癌变,而医师按传统治疗方法非切除胆囊不能明确其息肉的病理性质,近十几年由于腹腔镜微创
技术的发展,胆囊切除轻而易举,每年有大量的胆囊被切除。实际上,胆囊息肉患者的胆囊功能多良好,而且绝大多数的息肉为良性,大多数的良性息肉为非肿瘤性息肉。据我院病理资料统计,因胆囊息肉切除胆囊的标本中有恶变倾向加上已恶变者不足5%,然而,大多数有良好功能的胆囊无辜地被废除了,给患者带来了轻重不同的不良反应,少数甚至发生较严重的手术并发症。近年内镜技术发展,高精的胆囊内内镜影像,可对胆囊息肉做出初步诊断,还可将息肉完整摘除并及时送冰冻切片病理检查。良性息肉摘除后,有功能的胆囊可保留下来。胆囊息肉是保胆手术的第一适应证,绝大多数胆囊息肉患者都适合行摘除胆囊息肉保留胆囊的手术。
2.2.1适应证
(1)胆囊功能好,脂肪餐前后,超声检查示胆囊体积较餐前缩小1/3以上;(2)息肉
直径5mm;息肉大小不是切胆或保胆的标准,10mm的息肉大多数仍为良性,而息肉6mm也有恶变者[5],但息肉太小,冰冻切片快速诊断有一定困难;(3)息肉经快速病理切片检查证实为良性并细胞增生不活跃;有经验的医师凭高精的内镜影像在术中也可对大部分胆囊息肉的性质做出初步判断;(4)息肉基底小,易完全切除或彻底破坏。
2.2.2禁忌证
(1)快速病理切片检查报告为息肉恶变或细胞增生活跃,未能排除癌变;(2)息肉基底宽,未能完全切除;(3)胆囊功能差,餐后胆囊体积缩小1/3,尤其合并结石者;(4)患者心肺功能差或凝血功能异常,不能耐受手术;(5)缺乏内镜下摘除息肉的技术与设备;(6)无快速病理检查的设备与技术。
2.2胆囊结石保胆手术
适应证
(1)胆囊有收缩功能,除了胆囊急性梗阻、急性炎症外,均需经B超或核素胆道显像检查证实胆囊有收缩功能;脂餐后胆囊收缩率30%保胆效果好;胆囊功能欠佳者只要有收缩排空表现,取石后胆囊功能也有不同程度的改善;(2)胆囊管胆总管通畅,取石后见胆囊管口有胆汁进出。胆总管有继发结石者必须经EST同时取出。近几年有些胆囊管急性梗阻并急性炎症患者也要求施行保胆手术,而这些患者不能进行胆囊收缩功能检测,是否施行保胆手术,术者必须根据患者的病史、影像资料、术中所见胆囊的病变程度、取石后胆管的通畅情况对其潜在的功能进行评估后再进行术式选择。临床实践发现这些患者经抗炎和手术取石治疗,梗阻解除后有部分患者胆囊功能恢复。而术中未见胆囊管口有胆汁进出者,多需中转为胆囊切除术。尤其初次发作、时间24h或经解痉抗炎治疗已缓解、取石后胆囊管口有胆汁进入者,术后胆囊功能多有不同程度的恢复。有无症状不是保胆手术的标准(条件),无症状有功能的胆囊结石患
者,取石后效果更佳;(3)胆囊壁厚5mm,壁间结石局限于粘膜层且能取净;(4)排除胆囊癌。
禁忌证:
(1)胆囊已发生器质性病变与不可逆的功能损害,如瓷化胆囊、萎缩性胆囊炎、急性坏疽性胆囊炎;(2)未排除胆囊癌;(3)胆囊管或/和胆总管阻塞未能及时解除,术中观察胆囊内结石取净后仍无胆汁进出,不能排除胆囊管内结石梗阻,预计术后也无法取出者;(4)畸形胆囊,如中隔胆囊、小胆囊、双胆囊;(5)严重糖尿病并胆囊炎;(6)凝血功能异常;(7)严重心肺疾患不能耐受手术。现代腹腔镜内镜保胆手术治疗效果好,受到越来越多的患者和肝胆外科医师的欢迎。但保胆有严格指征和基本操作原则,无相应的设备条件,盲目取石,术后不随访,不指导患者护胆防石治疗,效果不好,不宜随意施行保胆取石(息肉)术。
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