高龄腰椎疼痛可尝试骶管封闭术
梁庆伟，解放军医院，麻醉科
腰椎间盘突出症引起腰及坐骨神经痛的主要原因是突出椎间盘的髓核组织压迫神经根,并释放化学介质及引起自身免疫反应,产生无菌性炎症,刺激神经根及外层纤维环中的窦椎神经,因此，有效地消除局部的无菌炎症是保守治疗椎间盘突出的关键。
治疗腰椎间盘突出症时，最常用的是骶管封闭注射疗法。那么，什么是骶管封闭呢？骶管封闭是将麻醉药、激素、营养神经药等混合后，注射于骶管内。骶管封闭治疗的主要理论药物经骶管进入硬膜外腔,可直接作用于病变部位，局部神经阻滞剂可达到迅速镇痛的目的，肾上腺素皮质激素可抑止炎症反应，改善局部血液和淋巴循环，神经营养剂可促进受损的神经组织恢复。
骶管及其与周围组织的解剖生理：
骶管是人体脊椎管中的硬脊膜外腔在骶骨段的延迟部分，上起自第五腰椎，下至于尾骨，其位于骶骨中间的骨性管道中。
骶骨呈一个上宽下尖的三角形，由五个骶椎骨融化而成，嵌夹在骨盆与骨之间，其两侧称为骶髂关节。骶骨的上端与第五腰椎，下端与尾骨相接，分别成为腰骶关节和骶尾关节。骶骨的前面光滑平整，紧邻盆腔内脏组织。骶骨后面凹凸不平表面粗糙，紧邻皮下组织和皮肤。在骶骨的中线呈一纵行骨性管道，为脊椎官腔，上半部分有蛛网膜下腔，下半部分为硬脊膜外腔（即骶管）。在骶尾关节上，相当于第4、5骶骨水平中线处有一裂口叫骶裂孔，它与左右髂后上嵴成为一个等边三角行，三角形的下角是骶裂孔穿刺定位的重要依据。穿刺定位时先以左手中指尖触及尾骨顶端沿骶骨中线向上触压，在距尾骨顶端4-8cm处可触及一凹陷，其上两侧方各有一豆状突起的"骶角"，两骶角之间即为骶裂孔。杨氏定位法为：在臀后裂纹上1cm处有一凹陷即是（骶裂孔）。
骶裂孔外覆盖着一层1-2cm厚的骶尾韧带,穿刺时经过皮肤皮下组织骶尾韧带,即可进入骶管腔内,深约2cm骶骨孔的大小和形态变异很大，其直经为0.2-1cm，一般呈V或◇形。骶裂孔畸形占10%，骶裂孔闭合占5%，位置也有高低之分，所以在治疗前做病人体查时。注意骶裂孔位置的检查，并做好思想准备。骶管的容积也大小不等，平均为20-30ml，若注射液的溶积超过30ml，药液可沿硬膜囊腔向上延伸和向四周扩张，受其影响面加深加大。骶管腔大量液体输入应注意其副作用。
骶骨背面中线处为骶椎骨棘突的融合体，呈一上高下小的骨性突起，称为骶中嵴，骶中嵴两侧各有4个骶孔，在骶骨前面的叫骶前孔，在骶骨后面的叫骶后孔。骶孔内分别向骶前、骶后有骶神经穿出，骶神经是一对脊神经和交感神经的混合神经。骶后孔穿刺的位置是：骼后上嵴近中线1cm，再向上1cm为第一骶后孔（S1孔）；S孔的正下方1.5cm,处为第二骶后孔（S2孔）；骶裂孔的骶角向外1cm,再向上1cm为第四骶后孔（S4孔）；S4孔与S2孔之间为第三骶后孔（S3孔）。
第二骶后孔水平相当于蛛网膜下腔的终端，是骶裂孔穿刺深度的限制水平线，可以称做为"红色警戒线"，若超过此线有误入蛛网膜下腔的可能。自骶裂孔至蛛网膜下腔的距离平均为4.7cm,最短为1.9cm,所以特别对身材短小的病人作骶管穿刺，其深度要严格掌握和认真操。
骶管解剖显示，在骶管腔周围及两侧有腰骶部动、静脉和丰富的血管交通支，满至皮肤，深至会阴、盆腔之深部，与其它动、静脉会师。在骶管之前壁、侧壁有马尾神经终系和交感神经，两者为一种混合性神经其主要分支有骶丛神经、尾丛神经、阴部神经、骶孔神经臂皮神经和坐骨神经（S1\2\3支）等，多数伴随动脉分布，遍及腰骶、会阴、盆腔、直肠、膀胱、子宫、附体、前列腺、生殖器和皮肤。骶管内注入药物一部分被周围组织吸收入血进入血循环，绝大部分经骶管壁渗透浸润作用腰骶段血管、神经和附近组织器官及皮肤下神经丛。
其目的是：
①延缓腰腿痛病理反射过程的发生或发展，消除神经系统病理冲动的来源。
②保护神经系统，帮助恢复脊柱关节的正常内环境和生理功能。
③减轻颈腰肌痉挛及其所引起的疼痛。
④促进神经根水肿及椎管内其他软组织炎性水肿的消散改善组织营养状况，促进血液循环和神经功能康复。
适应症
①腰椎间盘突出症
②腰椎管狭窄
③腰椎滑脱症
④脊柱退行性疾病造成的神经根受压水肿期
骶疗的禁忌症：
①脊柱骨病变，如结核、硬膜外脓肿、肿瘤等
②严重心血管疾病心率失常、肝肾功能衰竭、严重呼吸系统疾病，呼吸衰竭者，糖尿病患者
③止痛作用可能延误急症诊断及手术者
④对利多卡因毒性作用高度敏感者
⑤上消化道溃疡活动期
⑥其他疾病的急性期，如流感、尿路感染、高热等
⑦腰骶部皮肤破损、皮疹等
术前护理
①完善各项实验室检查：如血尿常规、肝肾功能、心电图等。
②作好心理护理，使患者充分理解治疗意义，提高信心，消除顾虑，以取得其密切配合。
③嘱患者术前洗澡，不宜进食过饱，术前排空小便
④准备好急救药品和器械。
①体位
可取侧卧位，体位力求舒适自然,穿刺前先触及尾骨尖，在沿中线向头方向3-4cm可触及1“U”或“V”形凹陷，即骶管裂孔
骶骨的体表标志与穿刺
骶管穿刺成功的关键在于骶裂孔的定位，而它的定位一般又是以骶角为标志的，骶角缺如或不明显，必然引起触摸骶角定位或从尾骨尖向上定位骶裂孔的的困难。骶裂孔狭窄或方向偏歪等变异又是穿刺失败的另一原因。回顾文献，临床上可有以下几种定位方法：(1)直接触摸骶角法：骶骨背面突起较多，除骶角外可有其他异常结节存在，有时会出现定位困难；(2)间接触摸法：先摸到尾骨尖，沿后正中线向上约4.0cm～4.5cm处，旁开0.7cm～1.0cm即可触到骶角；(3)表面定位法：骶裂孔中心与两髂后上棘约呈一等腰三角形,两髂后上棘至两骶角间中点连线左为8.2cm，右为8.1cm，也可定位骶角或骶裂孔；(4)表面标志法：S2棘突中点到骶角连线中点的距离约为5.7cm～7.5cm，即可从上到下沿正中线定位。
骶裂孔与进针的关系
骶裂孔的外形必然与穿刺有着直接的联系，观察表明，骶裂孔的背面可呈三角形、方形、马蹄形、不规则形等，变异颇大。不规则形异常骨片从骶裂孔的顶部和周边向孔深入构成穿刺的直接对抗，可导致穿刺失败。长方形和尖形裂孔顶部升高与蛛网膜更加接近，临床上穿刺应加以注意。两侧骶角不对称时可使骶裂孔的开口偏向一边，此时不易沿中线进针，否则穿刺针易偏向一侧而出现单侧麻醉，影响治疗效果。裂孔的宽度从4mm到16mm、高度从3mm到20mm不等，骶裂孔的狭窄加上前后径的狭小均可增加穿刺的难度，临床上的实际操作应加以注意。
②方法：
在骶裂孔处，麻药注射后用垂直进针，而后与皮肤面呈45度刺入，当针刺阻力突然消失，有明显突破感，即说明已刺入骶裂孔，回抽无血液后注入药物。在注射药物中必须严格固定针头，避免针头摇晃。
③选择的药物有：
1.药物约32ml，药物组成如下：生理盐水25ml，利多卡因7ml，曲安奈德1支、维生素B12针1mg，可加地塞米松5mg。
2.药物约37ml，药物组成如下：生理盐水30ml，利多卡因5ml，曲安奈德1支、维生素B12针2ml。
3.药物约47ml，药物组成如下：生理盐水40ml，利多卡因5ml，地塞米松10mg。
④术中情况
在骶疗术中可能会出现下列情况：麻醉意外；感染；局部疼痛和原有症状加重，盗汗、虚汗等；血压波动，严重者出现心、脑血管意外；糖尿病患者可发生血糖波动；女性患者的月经紊乱或阴道不规则出血；心动过缓或过慢，或诱发心律不齐。
如果出现全脊髓麻醉，抬高上半身；
穿刺中出血，退针，重新回抽。
骶管注药期间，少数病人出现头痛、头晕、恶心、颈项及腰部疼痛不适等，此时调整滴药的速度或暂停给药，分次给药，使病人能耐受即可。
术后的护理
①由于骶管滴注治疗后，可能产生一定的循环紊乱，应注意观察患者面色呼吸、血压、心率及其有无发热，局部疼痛等。
②嘱病人半卧休2小时以上，24小时内禁止淋浴，防止注射部位感染。
③观察患者有无头痛头晕的症状
④观察有无并发症的发生，如血压下降、呼吸抑制等
⑤注意观察其疗效。
注意点：
1.对1次治疗毫无疗效的患者不给再次注射；连续注射不超过4次，长效激素不超过2次。
2.骶裂孔畸形占10%，骶裂孔闭合占5%，位置也有高低之分，所以在治疗前做病人体查时。注意骶裂孔位置的检查，并做好思想准备。
3.第二骶后孔水平相当于蛛网膜下腔的终端，是骶裂孔穿刺深度的限制水平线，可以称做为"红色警戒线"，若超过此线有误入蛛网膜下腔的可能。自骶裂孔至蛛网膜下腔的距离平均为4.7cm,最短为1.9cm,所以特别对身材短小的病人作骶管穿刺，其深度要严格掌握和认真操。
4.硬膜外腔终止于骶裂孔,骶管的容积个体差异较大,成人约12～65mL
5.穿刺进针宜浅不宜深，推注宜慢不宜快，消毒尽可能严格，无菌条件要好，注药过程中要反复回抽，
6.注药时可有局部轻微酸胀、肛周麻木下肢放射性疼痛等正常反应;
7.若病人局部胀痛严重且注药阻力较大，则可能针头在骨膜下或穿刺过浅，未进入骶管腔;
8.若出现头痛头晕、恶心呕吐、头皮发麻、舌麻、眼花耳鸣等症状，应减慢注药速度，或停止注药平卧床上休息，一般不需特殊处理;
9.激素局部注射后能降低局部的免疫力，因此细菌易从局部或远处病灶经血到达骶部引起感染。所以作骶管封闭时，应严格无菌操作，掌握用药剂量、间隔时间
参考资料；
1.治疗低位腰椎病变疼痛症
例如低位腰椎间盘突出症、骨质增生、椎管狭窄症、腰骶筋膜痛、坐骨神经痛以及腰椎脊髓损伤后下半身麻木、截瘫病等。
方药：复方镇痛液20ml，（内含2%利多卡因10ml，曲安奈德20mg，vitBmg，vitBmg，生理盐水加至20ml）。配方加减：
Ａ、疾病急性期加用地塞米松5mg。
Ｂ、局部水肿压迫神经根症状明显者加用玻璃质酸酶U。
Ｃ、慢性疼痛期酌情加用-2/10mg，或川穹嗪注射液2ml。
Ｄ、对皮质激素过敏者，换用脉络宁5-10ml。
Ｅ、疼痛较重者也可加用芬太尼0.05mg。
一般的说，以上用量以身高定量为宜。身高cm一次用量20ml，每增高或减低10cm，即增加或减少用量2ml。一般要求5-7天注射一次，连用5次为一疗程。每疗程最后一次注射，可换用长效激素康尼克通40mg，治疗时效一个月左右。
作用机理：方药中局麻药利多卡因可迅速阻断神经系统的传导，有明显镇痛作用；曲安萘得和地塞米松是两种慢效长效和速效短效的糖皮质激素药有显著的抗炎、消肿、脱敏作用，两者合用更有利于急、慢性组织损伤修复，玻璃质酸酶具有促进渗液吸收，减少组织液渗出功效，可以迅速消肿。缓解神经根受压症状，同时兼有防止组织粘连作用；慢性疼痛症在复方镇痛液中加用活血化瘀或扩血管药，有利于改善血液循环，增强其它药物效应，促使组织修复，但要注意骶管是人体重要腔隙结构，不要盲目乱加药物。
2.治疗高位腰椎病变疼痛症
例如高位腰椎间盘突出症，骨质增生、椎管狭窄症，椎旁肌损伤引起的疼痛症。
Ａ、单次穿刺连续注射法及方药：
2%利多卡因5ml，生理盐水5ml；
曲安萘得2ml，生理盐水8ml；
脉络宁5ml，生理盐水5ml；
2%利多卡因5ml，生理盐水5ml；
以上四组药物分别用注射器依次推注，推注速度一般开始较快，20ml后减慢推注速度。注药后嘱病人平卧或侧卧休息30分钟（患侧在下）。
Ｂ、大剂量液体滴入法：
2%利多卡因10ml，地塞米松10mg，-2/10mg，生理盐水加至ml。
2%利多卡因10ml，维生素B1mg，维生素Bmg，地塞米松30mg，低分子右旋糖苷30ml，生理盐水加至ml。滴速要求先快后慢，即开始每分钟滴，5分钟后点滴60滴/分钟，20分钟后点滴40滴/分钟。在滴入过程中，注意观察病人反应，不要过分强调滴液速度。一般病人7-10天治疗一次，4次为一疗程。
作用机理：大剂量液体滴入疗法。也叫骶管冲击疗法，国外称为"液体刀疗法"。近年来，临床治疗高位腰椎间盘突出症取得满意效果。它是利用骶管解剖特征，注入大剂量液体，向头部扩散其压力，具有水冲击液体剥离，悬浮复位的功能，迫使突出的椎间盘重新复位。本组药物还具有消炎、消肿、止痛、营养神经、修复组织创伤等功效。
在临床工作中，注意掌握药液剂量最好在ml，最多不超过ml；滴入速度不要过快，以免引起颅内压，皮质激素用量不要再随意加大，尽量不用混悬制剂，为防止腰骶部疼痛，可先在骶管内注入0.5%不比卡因3ml。
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