女性盆底功能障碍
女性盆底功能障碍(fPFD)是以压力性尿失禁(SUI),盆腔器官脱垂(POP)包括子宫脱垂、阴道前壁膨出、阴道后壁膨出以及慢性盆腔疼痛(CPP)等为主要病症的一组妇科问题。盆底功能障碍性疾病,又称盆底缺陷或盆底支持组织松弛,是各种病因导致的盆底支持薄弱,进而盆腔脏器移位连锁引发其他盆腔器官的位置和功能异常,是中老年的常见病,发病率约为40%。随着我国的经济发展和社会进步,人均寿命延长,人们对于健康和生活质量的要求日渐提高。盆底损伤和机能退化造成的盆腔器官脱垂严重影响中老年妇女的健康和生活质量。
一、流行病学现状
1.压力性尿失禁(SUI):压力性尿失禁是指当咳嗽,喷嚏,大笑,运动或体位改变时腹压突然增加导致的尿液不自主流出。查阅多个文献可以发现,影响压力性尿失禁的因素主要有分娩方式,分娩次数,体重指数,年龄。经阴道分娩者比剖宫产者更易患压力性尿失禁;随着分娩次数的增加,压力性尿失禁发生率增加;压力性尿失禁患者平均体重指数比非尿失禁者要高;随着年龄的增加压力性尿失禁患者增加。
2.盆腔脏器脱垂(POP):包括子宫脱垂和阴道前、后壁膨出。阴道脱垂的患病率随年龄增大呈增高趋势,且与阴道分娩、高体重指数、绝经等因素有关。
二、诊断
(一)压力性尿失禁:SUI的诊断需结合病史、体检及相关检查,病史是诊断的主要依据。当患者在打喷嚏、咳嗽等腹压增高的情况下出现非随意的尿液漏出,同时不伴有尿频、尿急和急迫性尿失禁的症状,即可怀疑为压力性尿失禁。
1.排尿日记最为重要的是记录患者每次排尿时间和排尿量,同时记录每次饮水时间和饮水量,有无尿失禁及尿失禁前后的伴随症状(如有无尿频、尿急),患者每日活动情况。
2.尿垫试验通过规定的动作,测定患者溢尿的尿量,用以评价患者尿失禁的严重程度。WHO推荐的1h尿垫试验步骤:①从试验0时间开始,患者不再排尿;②在试验0时间放置预先称质量的尿垫;③试验开始15min内喝mL无钠液体,然后坐下或躺下;④后30min步行30min,包括上下一层楼梯;⑤后15min起立坐下10次,用力咳嗽10次,原地跑步1min,弯腰拾小物5次,流动水中洗手1min;⑥60min结束后去除收集装置并称质量,结果判断:尿垫质量增加1g为阳性,2g为轻度,2-10g为中度,10-50g为重度,50g为严重尿失禁。
3.咳嗽诱发试验当膀胱充盈但不尿急时取站立位或截石位,嘱患者放松,在观察尿道口有无漏尿同时要求患者用力咳嗽,在咳嗽同时出现漏尿,则压力性尿失禁的可能性比较大;在咳嗽后延迟或持续出现漏尿,应怀疑为急迫性尿失禁。截石位为阴性,须改站立位重做,增加阳性机会。
(二)盆腔脏器脱垂:
具体分法如下:Ⅰ度,轻型,宫颈外口距处女膜缘4cm,未达处女膜缘;重型,宫颈外口已达到但未超过处女膜缘,在阴道口可见到宫颈。Ⅱ度,轻型,宫颈已脱出阴道口,宫体仍在阴道内;重型,宫颈及部分宫体脱出阴道外口。Ⅲ度,宫体及宫颈全部脱出阴道口外。
三、治疗
(一)压力性尿失禁
1、手术治疗:适用于中、重度的尿失禁患者。根据压力性尿失禁患者盆底解剖的改变而设计的各种膀胱颈悬吊术,目的都是将膀胱颈和尿道近段重新固定于耻骨较高位置,并使耻骨韧带和阴道前壁有较强的附着点,恢复盆底正常的解剖关系。临床上常用手术方式有:无张力性阴道悬吊术(TVT),经闭孔无张力尿道中段悬吊术(TVT-O),耻骨后膀胱尿道悬吊术(MMK),经耻骨上尿道中段悬吊带(Sparc),膀胱颈悬吊术(Stamey),Burch手术等。
2、非手术治疗:适用于轻度尿失禁患者。包括盆底肌肉锻炼及生物学反馈治疗、盆底电磁神经刺激、行为治疗、药物治疗、注射疗法和我国医药国粹针灸疗法。
(1)盆底肌肉锻炼及生物学反馈治疗:盆底肌肉锻炼(PFMT)是SUI最常用的非手术治疗方法,是指患者有意识地对以肛提肌为主的盆底肌肉进行自主性收缩,以加强控尿能力。其具体方法是收缩盆底肌肉5s左右,然后放松5s左右,重复20-30min,每日3次,连续锻炼10-12周。目前盆底肌肉锻炼已经很少单独使用,多与生物学反馈治疗一起应用。生物学反馈治疗是采用模拟的声音或视觉信号,从而提示(或反映)患者正常及异常盆底肌肉活动的状态,使医生及患者了解盆底肌肉锻炼的情况,以制定正确的、更有效的盆底肌肉锻炼方案。
(2)盆底电刺激疗法:通过电磁刺激盆底神经肌肉治疗尿失禁的方法。临床应用的电极有肛门探头电极、阴道探头电极、可植入的袖状电极、线性电极及皮肤表面电极。这些电极提供了对阴部神经及盆腔神经的反射性刺激,或是对神经、肌肉的直接刺激,以达到治疗尿失禁的目的。
(3)行为治疗:又称膀胱锻炼,是指患者对自身排尿行为的修正(或改变),使自己重新获得控尿或部分控尿,这种修正性治疗对有尿频、尿急及急迫性尿失禁症状的患者有较好的疗效。虽然行为治疗有不同的治疗方法及技术,但所有的方法及技术均要求患者自己重新获得对膀胱及括约肌的控制。患者应填写每周的排尿日记,并应参照上周的排尿日记,预定本周的排尿时间间隔。患者在任何时候想延缓排尿,以遵守预定排尿的时间排尿时,一般借助于收缩括约肌的方法。在训练过程中,要注意指导患者正确掌握盆底肌的收缩和放松,记录排尿日记,客观记录患者的微小进步,鼓励患者持之以恒是成功的关键。
(4)药物治疗:SUI药物治疗的目的是通过增加尿道平滑肌的张力而提高尿道关闭压力,减少溢尿;增强盆底张力使已萎缩的支托组织丰满。常用药物包括以下几种:①α-肾上腺素受体激动剂:人类尿道近段和膀胱颈主要受α-肾上腺素交感神经系统支配,当其受刺激时,平滑肌收缩,提高尿道出口阻力,改善控尿能力。②雌激素:雌激素具有增加尿道括约肌的张力和血供作用,可使10%-30%的绝经后妇女的SUI症状得到缓解。阴道给药比口服见效快,可选用倍美力软膏、各类雌激素栓或阴道环。③β-肾上腺素能拮抗剂:可作为α-肾上腺素受体激动剂的替代剂。④三环类抗抑郁制剂:也可用于治疗SUI。
目前,关于绝经后SUI患者应用雌激素的问题,尚有争议。雌激素可使尿道黏膜、黏膜下血管丛及结缔组织增厚,增强尿道的闭合压力和尿道长度,从而加强尿道的封闭机制。
(5)注射疗法:注射疗法治疗SUI,是将药物或化学制剂或自体组织等注入后尿道或膀胱颈内口黏膜下,使尿道腔变窄、拉长或缩小,以提高尿道阻力,延长功能性尿道长度,起到关闭尿道内口和后尿道的目的。这一治疗方法对因括约肌功能障碍、尿道内压力降低等所引起的SUI治疗的效果较好。目前,注射疗法使用的材料有特氟隆(teflon)、胶原及自体组织,如血块或脂肪等。自体脂肪组织最早用于尿道旁注射以治疗SUI,其优点是自体脂肪组织的生物相容性好,易于获取且价廉。最大缺点是其不稳定性而被再吸收,远期疗效较差。
(6)其他电针治疗女性压力性尿失禁：方法是以中髎、次髎为主穴,采用电针中等强度刺激,可以作为辅助疗法。
(二)盆腔脏器脱垂的治疗
1、手术治疗
⑴阴道前后壁修补术操作简便、安全、容易掌握,适于Ⅰ-Ⅱ度脱垂、年轻患者或年龄较大有较多合并症不宜行大手术者,但宫颈肥大、过长者不宜采用。
⑵阴道前后壁修补及宫颈切除术(曼氏手术)切除部分宫颈、缩短主韧带同时行阴道前后壁修补术。对年轻宫颈肥大、过长或轻、中度不典型增生伴阴道壁膨出的患者尤为适宜,保留子宫对患者的生理和心理影响较小,手术操作相对简便,疗效满意,老年宫颈细长者行此术式有一定困难,Ⅲ度子宫脱垂者不宜选择此术。
⑶经阴道子宫切除加阴道壁修补术主要用于Ⅱ度以上脱垂或合并轻度子宫病变者,有时为防止日后阴道顶脱垂,在切除子宫关闭盆腔腹膜后将子宫能韧带、主韧带、圆韧带和附件残端的缝线左右相互打结,再以可吸收线间断贯穿缝合于阴道顶粘膜,结扎后将其上提。
⑷阴道闭合术(colPocleisis,)用于无性要求的老年人,或伴有内科疾病、手术时间不宜过久者。
⑸子宫次(全)切除加悬吊术对子宫病变较重及合并卵巢肿瘤或盆腔粘连严重者,或受技术水平限制时可采用经腹手术,但单纯切除子宫效果有时不很理想,应同时利用圆韧带、带蒂腹直肌筋膜条悬吊,并选择带蒂贝氏韧带条悬吊或将宫颈(阴道顶)缝于库贝氏韧带上以巩固疗效,也有采用补片行骶骨-阴道固定术,即将一段网状补片缝合固定于骶骨岬,另一侧缝合固定在宫颈(阴道顶)。
2、非手术治疗:子宫托,是一种支持子宫和阴道壁并使其维持在阴道内而不脱出的工具,常用的有喇叭形、环形和球形三种。肛提肌的耻骨肌束支撑子宫托,可使其维持在坐骨棘水平以上。适用于各度子宫脱垂和阴道前、后壁脱垂患者,特别是体弱或因其他疾病不能耐受手术的患者。
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