剖宫产切口瘢痕部位妊娠CSP
一、定义：剖宫产切口瘢痕部位妊娠，见于生育年龄、有剖宫产史的妇女，是一种罕见的异位妊娠。近年随着剖宫产率的增加，子宫下段切口部位妊娠发生率呈上升趋势，常误诊为早孕、流产，清宫术时大出血，延误诊断和治疗，导致子宫切除，使患者丧失生育能力，增加患者的并发症。
二、两种形式：
1、外生性：
孕囊种植在子宫瘢痕上，向子宫峡部或宫腔生长，可能生长至活产，但大大增加了植入部位大出血的危险。也就是后来的剖宫产瘢痕部位前置胎盘并植入。
2、内生型：
孕囊种植在有缺陷的剖宫产切口瘢痕深部，有两个转归
（1）孕早期即出现子宫破裂呈高危状态
（2）胚胎停育、hCG偏低，血流稀疏的低危状态。
三、病理学基础：
1、子宫蜕蟆血管生长缺陷是主要原因，多次刮宫可损伤子宫内膜，引起炎性或萎缩性病变，致使子宫蜕膜血管生长缺陷。
2、滋养层发育迟缓致受精卵着床延迟，着床于子宫下段。
3、子宫瘢痕处肌层缺陷和血管增生可能是形成此症的病理学基础。
4、子宫肌层瘢痕组织缺氧、底蜕膜缺陷和过多滋养细胞向子宫肌层内浸润生长相关。
四、高危因素：
1、剖宫产、诊刮和人工流产、子宫内膜/息肉/粘膜下肌瘤切除、子宫内膜炎、宫腔镜手术、子宫动脉栓塞和宫腔放疗。
2、子宫切口单层缝合之植入胎盘发生率高于多层缝合，因此剖宫产时应逐层缝合子宫切口和尽量恢复正常子宫内膜层完整性。
3、多次剖宫产后，瘢痕面积增大，子宫前壁由于血供不足，纤维增生及创伤修复而出现缺损（6.9%-19.4%有瘢痕缺损；多次剖宫产、子宫后屈与瘢痕缺损有关；淋漓出血、痛经和慢性盆腔痛与瘢痕缺损有关）。
五、临床表现：无特异性
可早至孕5周，晚至孕16周出现。
1、早孕：早期临床表现无特异性,停经后不规则阴道流血为主要症状。阴道B超在诊断子宫下段切口部位妊娠具有重要价值,B超诊断标准为:宫腔、宫颈管内无妊娠组织,妊娠囊或混合性包块位于切口处子宫峡部前壁,在子官与膀胱之间缺少正常的子宫肌层组织,妊娠囊与膀胱壁之间肌层非常薄。
（1）停经后阴道淋漓出血，可以没有腹痛
（2）39%少量无痛性阴道出血
（3）16%轻到中度疼痛
（4）9%，少数患者只有腹痛
（5）37%没有症状
（6）hCG可高可低
（7）人工流产或药物流产时大出血。
大出血时的特征：:子宫下段≥宫体且膨出，阴道前穹窿消失；宫颈如乳头状，如出血向颈管渗透，宫颈可膨大
2、中孕：
（1）子宫自发破裂，膀胱破裂和腹腔出血；
（2）腹痛、失血性休克。
六、辅助检查：
建议联合经阴道及腹部B超检查，可以看全貌，加用MRI帮助明确诊断，MRI图像可清楚地显示孕囊在子宫前壁着床位置。
七、治疗：
1、药物治疗首选甲氨喋呤(MTX)，可全身、局部或两者联合。
药物治疗
MTX、5-FU、结晶天花粉和米非司酮
2、手术治疗
（1）清宫术
（2）经阴道或腹腔镜局部病灶清除术
（3）子宫动脉栓塞
（4）子宫切除：仅用于无法控制的阴道大出血，保守治疗失败或无生育要求者
腹腔镜下子宫瘢痕部位病灶清除术联合清宫术用于剖宫产瘢痕部位妊娠（CSP）的治疗，特别是对孕囊向肌壁间和膀胱部位生长者，腹腔镜下CSP病灶清除术或宫、腹腔镜监视下清宫术，具有创伤小、治疗效果确切、恢复快、术中术后出血少、随诊时间短、阴长期引导流血盆腔逆行性感染发生率低等诸多优点。
对于孕囊较大或已在局部形成较大包块、血管充盈怒张、血流丰富者，无论开腹或腹腔镜下手术，在打开膀胱反折腹膜、分离粘连过程中，或切开瘢痕部位薄弱的肌层时，会发生子宫血管破裂而致大出血，应小心谨慎，为保证手术的安全，术前分别予以MTX等药物杀胚辅助治疗。
因此病易出现子宫活动性大出血，应做好子宫切除的准备。
有资料报导药物治疗加手术治疗(清宫术)作为治疗剖宫产切口瘢痕部位妊娠的主要方法，可有效避免子宫切除。但无论是药物治疗或子宫动脉栓塞后是否行剖宫术,应根据子宫前壁疤痕水平、肌层的完整性等具体情况决定，如果妊娠物与膀胱之间的子宫肌层非常薄,甚至已达到膀胱与子宫之间的空间或向凸向膀胱，刮宫绝对禁忌。手术切除子官切口瘢痕部位妊娠病灶并行修补术是较为安全有效的方法之一。
八、预防：
应加强围产保健,降低剖宫产率,做好避孕措施,提高医务人员对本病的认识,减少误诊,对高危孕妇,在妊娠早期进行阴道超声检查,可改善预后,减少紧急手术的发生。
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