特殊病例复发贲门癌的全腹腔镜下根治术

病情介绍：

患者男性，60岁。年5医院诊断为贲门癌，行左胸腹联合切口贲门癌根治术（近端胃切除、食管残胃吻合术）。术后病理提示：胃溃疡型腺癌Ⅱ-Ⅲ级，灶区低分化腺癌，灶区粘液腺癌，侵及胃壁全层达浆膜外纤维脂肪组织，并累及食管，脉管侵犯（+），神经侵犯（+），切缘（-），LN(-)。术后患者持续存在反流性食管炎症状。术后行3次化疗（具体方案不详）。年10月复查发现食管部位（吻合口）复发，患者至医院行30次放疗（具体剂量不详）。年6月胃镜检查提示：贲门癌术后，反流性食管炎，吻合口上方病灶性质待定，胃储留。病理示（吻合口）腺癌。PET-CT检查未发现远处转移，上腹部CT显示：贲门癌术后改变，吻合口增厚。患者辗转到我门诊就医，患者及家属给我的第一印象是：病情复杂。第二印象是：治疗意愿强烈，沟通顺畅。

病情特点：

贲门癌术后，吻合口复发，经历过辅助化疗及治疗性放疗，近期影像检查提示病灶局限，没有发现远处转移性病灶。

是否适合手术治疗？

手术目前仍然是局部进展期胃癌最有效的治疗手段，排除远处转移及周围重要脏器侵犯的复发胃癌是有手术治疗指征的，并且患者年仅60岁，一般情况较好，能够耐受手术治疗。

手术的困难在哪儿？

既往行左胸腹联合切口开放性手术，手术创伤极大，仅胸腹壁切口即近30cm长，膈肌切开史必然导致广泛的胸腹腔粘连，手术入路较困难，易导致胸腹腔脏器的损伤。食管放疗病史必然导致残胃、食管下段与膈肌、纵膈的致密纤维化粘连，分离会极其困难。既往胸腹联合切口手术的食管空肠吻合口位置较高，再次手术获得食管阴性切缘及消化道重建是极具挑战的操作。患者及家属是否能够充分理解手术的难度及风险。

我为什么会接受该患者？

患者病灶局限，确诊复发已经1.5年仍没有出现远处转移，患者年纪较轻，一般情况较好，能够耐受二次手术，患者及家属治疗意愿强烈，沟通顺畅。并且非手术治疗的措施基本都经历了，没有更好的选择。

手术预案：

腹腔镜下全胃切除术、自牵引后离断（SPLT）食管空肠R-Y吻合术，腹腔镜探查，明确是否有腹膜转移，争取在腹腔镜下完成左上腹部的粘连松解，完成腹腔残胃的游离，完成食管裂孔的解剖，争取经扩大的食管裂孔完成胸腔胃、食管胃吻合口及食管下段的游离廓清。腹腔下经食管裂孔食管空肠吻合术。

若腹腔镜下无法完成上述操作，则行腹腔镜下左侧膈肌切开，左胸腔内行食管空肠吻合术。

手术过程：

腹腔镜探查没有发现腹膜转移，横结肠粘连于左上腹壁切口下，经右上腹部Trocar松解左上腹部粘连后方可置入左上腹部Trocar，细致松解残胃与膈肌、肝脏等周围脏器的致密粘连，经食管裂孔逐渐进入后纵膈，在保护左右纵膈胸膜完整性的情况下完成胸腔胃、食管胃吻合口及食管下段的游离，并行周围淋巴结廓清。结扎牵引吻合口上方食管，结扎线头侧2cm切开食管右侧壁备做吻合共同开口。充分离断空肠系膜后，确保吻合无张力的前提下，行食管空肠SPLT腔内吻合。手术顺利，手术历时分钟，出血约50ml，术中未输血。

术后恢复：

术后1天曾出现腹腔出血，经积极非手术治疗术后2天出血即停止，目前术后6天，已进食半流质饮食，体温平，近期即可出院。

术后病理：（余胃）腺癌，Ⅱ级，部分粘液腺癌，侵犯至浅肌层，切缘（-），LN（-）。

手术心得：

该例患者是团队近期极具挑战的一例，也是一例非常规手术，我们团队在腹腔镜胃肠道肿瘤手术治疗方面已经积累了丰富的经验，对于常规手术的风险控制还是非常理想的，但这是一例术前可退术中及术后没有退路的手术，也是对个人及团队能力及心理的挑战，对于患者来说闯过这一关应该是获益的，对于手术团队来说通过该例手术经历，能力的提高是毋容置疑的。祝患者能够获得较好的预后。

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