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二胎政策下的生育困扰宫腔粘连

随着二胎政策的全面开放，临床的医生每天要面临着因怀孕或准备怀孕而前来咨询的病人。我们接待的高龄有生育要求的妇女也越来越多。初胎与二胎的年龄越来越近。被问及最多的就是：“医生，我现在的情况可以怀孕吗？”

二胎的最佳年龄是多大？

　　　　　　生育能力的高龄到底多高？

研究发现女性大于35岁，男性大于40岁，生育能力显著下降；但生殖能力的年龄有更多的限制：

PGS/PGD：35-38岁以上，胚胎植入前筛查准确判断染色体疾病与种植前进行基因检测出一些单基因缺陷类疾病和非整倍体异常胚胎，如血友病、地中海贫血症、唐氏综合征等；

卵巢功能不良及卵巢早衰：生育期任何年龄阶段，伴FSH上升、AMH和INB下降、AFC减少；

存在不孕的高危因素：单卵巢；卵巢巧克力囊肿；恶性肿瘤放化疗后；吸烟、饮酒不良嗜好；有家族性POF史等。

　　　　　　不孕因素

不孕原因很多，不孕症发病率的递增趋势可能与晚婚晚育、人工流产、性传播疾病及夫方精液异常等相关。

常见的不孕有卵巢性不孕、外阴阴道性不孕、宫颈性不孕、子宫性不孕、输卵管性不孕、染色体异常性不孕、免疫性不孕、精神性不孕以及其他因素。

不孕原因之子宫因素：先天性子宫发育异常和宫腔粘连两大原因，前者是原发性不孕的主要因素，后者是继发性不孕的主要因素。

　　　　　　宫腔粘连病因

在目前全面放宽二胎政策的大环境下，二胎咨询与不孕比例增加，宫腔粘连是继发性不孕主要原因之一：

生殖器急慢性感染：细菌、病毒、支原体、衣原体、传染性疾病等---治疗及时，预后良好。

生殖器结核：侵犯子宫内膜组织，导致宫腔闭锁，内膜破坏，临床表现为月经减少、闭经---预后较差。

宫腔手术操作史：人工流产术后、粘膜下肌瘤摘除术后、先天性子宫发育异常整形术后，其中妊娠后刮宫引起的内膜基底层创伤是宫腔粘连最重要的诱发因素，宫腔粘连程度决定预后。

　　　　　　宫腔粘连的临床表现

1.继发不孕与反复流产、早产：因子宫内膜的破坏，子宫容量减少，可影响胚胎正常着床而导致不孕。即使妊娠，出现自然流产、胚胎停育、早产、胎盘前置、胎盘植入、胎盘残留等产科并发症的几率均高于正常孕产妇。

2.经量减少：宫腔部分粘连，子宫内膜容量减少或子宫内膜结缔组织化可引起经量减少。

3.闭经：宫颈管或宫腔完全粘连者可出现闭经，且用激素治疗不引起撤退性出血。

4.周期性腹痛：经血不畅，出现周期性腹痛，有的患者还会伴有肛门坠胀感、里急后重感。部分患者体检可发现下腹压痛，严重者可出现反跳痛，应注意与其他疾病鉴别。

　　　　　　宫腔粘连的诊断

1、子宫输卵管造影：诊断有一定局限，确诊率60%。

2、超声检查：诊断率为80-90%，子宫内膜的回声不均匀，并可见不规则的高回声或片状高回声区域，其间有形态不规则的低回声区，粘连及内膜回声与肌层的回声分界不清，内膜线显示不清。

3、宫腔镜检查：不仅是诊断宫腔粘连金标准，确定粘连部位、范围、程度及粘连组织，还可以在宫腔镜下进行宫腔粘连分离术达到有效治疗。

　　　　　　宫腔粘连的治疗

宫腔镜下宫腔粘连分离术（TCRA）为治疗宫腔粘连的金标准：治疗原则是去除粘连，恢复解剖结构，同时防止粘连的再形成。

主要有机械性宫腔镜手术和能源性宫腔镜手术，前者术中止血困难但形成疤痕少，后者止血效果好，手术时间短但易形成疤痕，其选择目前仍有争议。其手术目的为恢复宫腔正常形态，暴露两侧宫角与输卵管开口前组织，减少对残留内膜的损害。

　　　　　　宫腔粘连术后的治疗

一、国内外应用最多的是TCRA术后人工周期及宫腔内放置节育环治疗3个月方案：圆形节育器目前被认为是最佳选择，但目前没有足够的证据表明宫内节育器可以阻止宫腔粘连的再度形成，相反可能扰乱正常子宫内膜的生长，节育器嵌顿等。

1、人工周期激素治疗的原理：正常子宫内膜的雌激素受体（ER）随卵巢激素周期变化，子宫内膜腺体和间质细胞中ER表达在增殖期逐渐增加、分泌期逐渐下降。雌激素通过与ER特异性结合激活调节基因的转录，促进蛋白质合成及细胞分裂生长。能够促进子宫内膜生长与再生，再生内膜迅速覆盖以前粘连处的纤维化疤痕，加速裸露区上皮化，使之不相互重新粘连而有利于新生内膜的生长，以达到改善月经量及月经周期的效果。

2.人工周期治疗方法：年宫腔粘连临床诊疗中国专家共识中建议，宫腔粘连分离术后即开始使用雌激素治疗，建议指出无论是否加用孕激素，均有助于减少宫腔再粘连的形成和降低复发率。

具体使用方案如下：

（1）雌-孕激素周期疗法：雌激素连续用药，后半周期加用孕激素，方法：补佳乐4mg/d或等效雌激素，连续使用21天，后7～10天加用孕激素，治疗时间2～3个周期。

（2）单用雌激素疗法：小剂量雌激素连续用药，不加用孕激素。方法：补佳乐2～4mg/d或等效激素连续使用60或90天。

（3）推荐：宫腔粘连分离手术后使用结合雌激素2.5mg/d（相当于戊酸雌二醇8mg/d）2～3个周期用于预防再粘连形成。

（4）年JolindaJohary等在《JournalofMinimallyInvasiveGynecology》发表的一篇关于宫腔粘连雌激素治疗的系统回顾分析建议：对于宫腔粘连术后粘连的预防，最常用剂量为补佳乐4mg/d或其等效雌激素，连续服用21天，最后7天加用甲羟孕酮10mg/d或等价孕激素治疗。

3.人工周期治疗效果：

1）雌激素对宫腔粘连的治疗作用必须建立在宫腔粘连患者具有足够残留子宫内膜的基础上。若子宫内膜破坏严重、宫腔内几乎无正常内膜残存，即使使用大剂量雌激素治疗，治疗效果也不明显。

2）系统性回顾分析发现：宫腔粘连分离手术后若不使用雌激素治疗，重度宫腔粘连患者月经改善率仅4.3%，单独使用雌激素的宫腔粘连患者月经改善率达到22.5%～60%，雌激素和其他预防方法相结合，可使月经改善率达63.8%～90.7%以上。

3）对于宫腔粘连的激素治疗，治疗效果是肯定的。但是目前国内外对雌激素的剂量、疗程及是否加用孕激素尚无统一的规范，仍需多中心、大样本的随机对照试验进行研究。

　　　　　　宫腔粘连的术后其他辅助治疗

二、TCRA术后宫腔内放置Foley球囊导尿管联合人工周期，气囊导尿管术后放置5-7天。该方案可增加上行性感染的机会，还有引起宫颈机能不全的风险。

三、术后宫腔内注射药物：如透明质酸钠，小剂量阿司匹林，硝酸甘油等。

四、Hegar扩条扩张宫腔疗法：尤其适用于宫角部粘连的预防，其操作成本低，依从性高。

五、生物膜应用：将羊膜覆盖于Foley导管上，移植到宫腔中，具有较好的疗效，其作用的发挥推测与其机械覆盖及生物诱导上皮细胞形成有关。

六、其他改善子宫内膜血流：阿司匹林、强的松、粒细胞集落刺激因子（G-CSF）、西地那非、己酸可可碱联合维生素E口服

七、干细胞移植：介导改善子宫内膜厚度。

八、中药内膜方、经皮穴位电刺激和艾灸刺激：改善子宫内膜血流及容受性。