宫腔粘连的治疗进展
宫腔粘连(intrauterineadhesions，IUA)又称Asherman综合征，是由于各种因素(宫腔操作、感染、放射线等)致子宫腔或颈管内膜基底层损伤后，宫腔肌壁和（或）颈管相互粘连，于年由Asherman首次报道，近年来发生率呈逐年上升趋势[1-2]。该病的临床表现主要为不孕、月经量少、闭经、周期性盆腔痛、反复妊娠丢失等，严重影响患者的生活质量，部分患者可无任何症状。根据粘连部位不相同可以分为三种，分别是中央型粘连(粘连带位于子宫前后壁之间)、周围型粘连(粘连带位于宫底或子宫侧壁)和混合型(中央型加周围型)；根据宫腔粘连累及官腔范围的大小，又分轻度(粘连范围1／3)、中度(粘连范围介于1／3～2／3)和重度(粘连范围2／3)。宫腔粘连的治疗实际是宫腔形态及子宫内膜的损伤后重建过程，宫腔镜检查与治疗被认为是目前诊治宫腔粘连的金标准，而宫腔粘连分离术后粘连复发和子宫内膜重建困难是目前严重影响疗效的两大重要因素,如何防止宫腔粘连术后再次粘连仍是一个世界性的临床难题。本文就近年来宫腔粘连治疗方面的研究进展做一综述。
1.宫腔镜下宫腔粘连分离术(transcervicalresectionofadhesions，TCRA)：随着宫腔镜技术的发展与应用，可通过使用宫腔镜微型剪进行分离粘连，宫腔镜下微型剪的使用成为宫腔粘连治疗中最常用的治疗措施，其优势主要是在宫腔镜下直视操作，可很好保护并预防损伤与宫腔粘连相邻的正常的子宫内膜组织，直视下发现出血点，提示已完全分离了增生的纤维组织，接触到了健康的血管组织，已达到手术效果，可停止进一步手术分离，防止较多出血、正常组织受损、穿孔等引起的的继发性粘连，并有效降低了手术的风险及并发症的发生。所以TCRA是目前宫腔粘连最理想的手术方法[3]，其直视下放大的作用保证了治疗的精确性及安全性。手术治疗的目的在于分解宫腔粘连、恢复宫腔正常形态及功能。宫腔镜电切等能源型手术技可间接引起残存的子宫内膜组织受到一定的损伤，对于有妊娠要求的患者，不适宜于该治疗方法。
2.宫内节育器(intrauterinedevice，IUD)：宫腔粘连分离术后放置IUD2-3个月是目前预防
术后再粘连经典方法。目前在国内应用较多的宫形含铜不锈钢节育器，其外轮廓与宫腔的轮廓非常吻合，且能刺激子宫内膜增生，对预防宫腔粘连有一定的作用，但由于其面积很小，并不可完全分隔子宫前后壁，通过物理屏障作用防止粘连复发的作用有限，而且宫腔内分泌物和出血不能及时排出，使再粘连发生的可能性较大。而国外应用较广泛的是Lippes宫内装置，其内不含铜，但同样起屏障作用的面积有限，外形轮廓与宫腔又不同，亦不能很好的发挥防粘连复发的作用[4]。
3.球囊导管：充水球囊导管可有效支撑分离宫腔各壁，形成屏障功能，并且能够充分引流宫腔内积血，减少感染及再粘连的机会。其缺点为球囊压迫内膜影响其增长，对宫角粘连作用轻微，并且容易感染，病人不适感增加。Orhue比较置入Foley导管与放置IUD后的结局发现，使用Foley导管的患者术后恢复正常月经的比例更高(81%vs63%)、妊娠率更高(34%vs23%)，并且对再次手术的需求有所降低[5]。近年又有宫腔内放置COOK球囊子宫支架来治疗宫腔粘连的方法[6]，见Fig1，该球囊子宫支架模仿宫腔形态，扁片三角状，理论上对于周围型粘连的治疗效果可能优于Foley尿管，置入宫腔充液后对宫腔的压迫不大，但尚无具体研究结论，以上两种方法都只能短期放置，一般保留7-10天需取出，放置时间延长有宫内感染风险，需同时使用抗生素预防感染，对于某些轻中度宫腔粘连者有效，对于重度宫腔粘连者，1周的时间不足以使子宫内膜完全修复，取出后需继续放置节育环预防宫腔粘连。
4.激素治疗：口服雌激素预防TCRA术后宫腔再粘连，已成为目前有效的治疗宫腔粘连的方法之一，雌激素可刺激子宫内膜再生，促进子宫内膜疤痕表面的表皮细胞再生，覆盖子宫创面，防止新的粘连形成，很多学者都选择TCRA术后联合使用雌激素以加速子宫内膜的修复。因宫腔粘连患者子宫内膜基底层不同程度的受损，对常规人工周期的雌激素剂量的刺激反应不良，越来越多的学者倾向于使用大剂量雌激素，刘玉环[7]等报道TCRA术后服用戊酸雌二醇10mg/d连续3个月可以提高宫腔粘连的治愈率，且其效果优于人工周期治疗。激素治疗特别是雌激素治疗，对患者的宫腔粘连尤其是中重度宫腔粘连有很大的改善作用，雌激素治疗联合其他方法能够更好的改善月经状况和生育结果[8]。但对于雌激素的日使用最大安全剂量及大剂量服药时对凝血功能、肝功能及血脂的影响尚无相关文献报道。
5.透明质酸钠：20世纪30年代首次被KARLMEYER发现，存在于牛眼玻璃体中，为一种高粘弹性及仿形性高分子直链聚糖，广泛应用于眼科手术及术后防粘连。其作用原理为透明质酸钠是细胞和间质中主要成分，可以在水溶液中形成无序网状结构，这层保护膜可抑制炎性渗出，减轻手术中的损伤[9]。近期的研究发现[10]，TCRA术后3-48h是创面渗出和渗出液中粘连相关细胞因子TGF-B、PDGF-BB和bFGF表达的高峰时期，提示此阶段可能是术后粘连再形成的关键时期，本研究中，患TCRA术后应用球囊及生物胶72h，以期在粘连相关细胞因子表达的高峰时间充分引流宫腔渗出液，起到了很好的预防粘连的作用。但最新的一项前瞻随机双盲试验中，宫内妊娠物残留的妇女行宫腔镜手术后随机宫腔内放入Oxiplex/AP凝胶，术后试验组与对照组在粘连发生率及妊娠率上无统计学差异[11]。
6.羊膜的应用：羊膜是一种具有透明、弹性好，无血管、淋巴管和神经的组织，基质无抗原性，不引起排斥反应.近年来采用羊膜覆于球囊外，运用Foley球囊尿管的支托性能，实施宫腔内羊膜移植术，通过羊膜上皮的再生功能，来代替子宫内膜基底层，并预防宫腔粘连分离术后再粘连的形成，促进月经的恢复和生育功能的正常，为中重度宫腔粘连患者预防再粘连形成的提供一个安全有效、物美价廉的治疗方法。年Amer等[12]再次进行临床研究以评价TCRA后新鲜羊膜移植与冻干羊膜移植预防宫腔再粘连的疗效。将45例主要症状为不孕且伴或不伴有月经量少或闭经的重度宫腔粘连患者随机分为3组，每组15例进行对照研究。A组患者TCRA后仅在宫腔内放置FoIy球囊，B组患者TCRA后借助Foly球囊行宫腔内新鲜羊膜移植，C组行冻干羊膜移植。术后2—4个月宫腔镜检查结果显示。B组及C组患者较A组患者的宫腔粘连程度减轻(P=0．)，且B组疗效更好。由此可见，在TCRA中结合新鲜羊膜或冻干羊膜移植治疔重度宫腔粘连．可以减少宫腔再粘连的发生并促进子宫内膜再生，新鲜羊膜较冻千羊膜疗效更好。基底膜损伤是宫腔粘连形成的重要原因，植入宫腔的羊膜主要起支架和屏障作用，它提供基质，但不是移植活细胞，对于基底膜严重损伤，几乎无正常内膜存留的患者，单纯羊
膜移植并不能使受损的子宫内膜基底膜完全恢复；羊膜虽然源自健康孕妇，也进行了病毒血清学检测，但可能有的潜在疾病，不能完全排除。
7.反复宫腔镜检查：Robinson等对宫腔粘连分离术后患者平均1-3周重复行宫腔镜检查以防止新粘连形成紧密，直至粘连停止复发，平均每位患者手术2—3次，结果表明预防粘连复发效果优于术后放置IUD或Foley球囊导尿管[13]。采用术后早期宫腔镜复查宫腔，以尽早分离早期形成的、尚疏松的复发粘连而最终减少宫腔粘连并改善宫腔形态。虽然该方法被大部分研究者认可，且它在一定程度上改善了预后，但早期(术后1-3周)及其后的多次宫腔镜手术复查，显然增加了病人的手术痛苦和治疗费用。
总的来说，宫腔镜手术解决宫腔粘连的解剖问题，术后结合患者的个体情况辅助物理屏障治疗和药物治疗，必要时给予抗粘连剂的治疗是宫腔粘连综合治疗的一种趋势。
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