肾石病
泌尿系统内的结石称泌尿系统结石，又称尿石症，结石在肾盂和肾盏内形成称为肾石病（Nephrolithiasis）。尿石症是泌尿系统最常见的疾病，包括上尿路结石及下尿路结石，上尿路结石包括肾结石及输尿管结石，下尿路结石包括膀胱结石及尿道结石。尿石症是一个具有多种病理改变的一类疾病，它的病因及形成过程极为复杂，涉及到社会环境、自然环境、种族遗传、饮食习惯、代谢异常、疾病、用药、泌尿系统梗阻、感染、异物、肾的损害及尿液变化等因素。对它的研究在逐渐深入，涉及到遗传学、分子生物学、生物化学、物理化学和胶体化学等专业领域。对尿液中一些容易形成结石的盐类物质，例如磷酸、草酸、尿酸、胱氨酸等的代谢，已经比较清楚的了解，结石的化验分析、结石核心的研究、基质的研究也已较成熟，在结石形成过程中起到很大作用的抑制物及促进物，也逐渐被人们所认识。结石的治疗包括保守治疗及外科手术治疗，自从80年代初体外冲击波碎石机投入临床使用以来，大多数患者不需要手术即可治疗结石，为结石患者减轻了痛苦，但对尿石症的预防，还有很多基础工作需要做。概述泌尿系统结石的发病率每10万人每年新发病例约人左右，人群患病率约1%，地区差异很大，结石在热带和亚热带比较多发。我国受地域、自然环境影响，结石的发病南北差异较大，通过统计结石患者占泌尿外科住院患者的构成比，可以大致了解结石发病情况。南方诸省包括江西、贵州、广西、广东、海南一带结石发病率很高，结石患者占泌尿外科住院患者的30%以上，有些地方例如广东，可以达到半数；西北方诸省包括黑龙江、内蒙、山西、宁夏、甘肃、青海等地，结石患者占泌尿外科住院患者11%以下；中部各省在二者之间。我国尿石症的发生南方明显高于北方，提示气候条件在结石的形成过程中起到一定的作用。发生在双侧的肾结石占10-20%，大多数结石为单侧单发结石，约占所有结石患者的60%左右，左右两侧结石的发病率相同。临床上发现的肾脏和输尿管结石各占40%左右，膀胱结石占17%，尿道结石占3%，上尿路结石和下尿路结石在病因、临床表现和治疗方法上有很大的不同。结石发病多在30-40岁，大多数病人在20-50岁之间。男女之比约3:1。上尿路结石与下尿路结石有一定的区别。下尿路结石发病率在1-12岁组为最高，小于9岁和大于60岁的两个年龄组上尿路结石仅占所有上尿路结石病人的0.8%和4.2%；而在下尿路结石组各占17.9%和30.5%，下尿路结石在老年及小儿多发，可能与小儿营养不良及老年人下尿路梗阻有关。在20-49年龄组病人，上尿路结石占70%，下尿路结石占30%。无论上尿路结石还是下尿路结石，都是男性多于女性。男性肾结石出现的高峰年龄约为35岁，而女性出现两个高峰年龄，第一个高峰年龄为30岁，第二个高峰年龄约55岁，女性出现第二个高峰主要是由绝经后雌激素减少导致骨重吸收增加引起的高钙尿症，以及尿枸橼酸排泄减少造成的。特发性钙性肾结石男性多于女性，女性在经期年龄该病的发病率仅为男性的1/3-1/4，男性比女性发病率高的原因主要是由于尿钙、草酸和尿酸的排泄男性比女性多，女性发病少一方面是女性尿道较宽、较短，不易发生尿滞留，另一方面是雌激素能增加尿中枸橼酸，而枸橼酸与钙易形成可溶性络合物，增加钙盐的溶解度，因此减少结石形成的机会。绝经期妇女结石发病率高，与体内雌激素的变化有一定的关系。泌尿系统结石的理化性质泌尿系统结石由晶体及基质两种成分组成。晶体成分占绝大多数，基质成分占结石总重量的2.5%左右。形成结石的晶体成分很多，比较常见的泌尿系统结石有4种：含钙结石、感染性结石、尿酸结石及胱氨酸结石，每一种又有多种不同成份。上尿路结石以含钙结石为主，占70-80%，感染性结石占10%左右，尿酸结石占5-10%,胱氨酸结石占1%，还有其它很多种类结石，所占比例很少。含钙结石又包括：一水草酸钙、二水草酸钙、羟磷灰石、碳酸磷灰石、磷酸三钙、磷酸八钙、磷酸氢钙、磷酸二铵钙、碳酸钙、二水碳酸钙及二水硫酸钙等，比较常见的是草酸钙结石及含钙的磷酸盐结石。感染结石包括：六水磷酸镁胺、一水磷酸镁胺、八水磷酸三镁铵、八水磷酸镁、二十二水磷酸镁、五水磷酸镁、三水磷酸氢镁及尿酸铵等，常见的是各种磷酸镁铵结石。尿酸结石包括：无水尿酸、二水尿酸、尿酸钾、一水尿酸钠等。胱氨酸结石的主要成份是左旋胱氨酸。另外结石中可以有一些少见的成份如：二水草酸铁、六水磷酸锌、黄嘌呤、二羟腺嘌呤、二氧化硅等。如果结石中某种成份含量达到95%，称纯结石，纯结石比较少见，多以混合形式出现，但往往以一种晶体成份为主。尿路结石以含钙结石最常见，90%左右的结石含有草酸钙，其次常见的成分为磷酸钙，20-30%的结石中含有磷酸钙成分；尿酸及其盐类存在于10-30%的结石之中，磷酸镁胺则一般存在于合并感染的结石中，约占10%；胱氨酸及黄嘌呤结石只见于有相应代谢障碍的病人，其成分多较纯，比较少见，占尿石症患者总数的不到1%；偶见结石大部分成分为基质，称基质结石。结石的外观多种多样，草酸钙或草酸钙磷酸钙混合结石表面呈桑椹状，或有突起的晶体呈毛刺状，也可以是光滑的类圆形结石，质地坚硬，多被血染成褐色。磷酸镁胺磷酸钙混合结石呈灰白色，表面粗糙易碎，常为鹿角形。尿酸结石表面光滑或粗糙，呈黄色或红棕色。胱氨酸结石表面光滑为黄蜡样。结石的硬度从高到低的顺序为：磷灰石→二水草酸钙→一水草酸钙→尿酸→胱氨酸、磷酸镁胺，结石各种成份在Ｘ线片上的致密度从高到低为：草酸钙→磷酸钙→磷酸镁胺、胱氨酸→尿酸，用结石与附近的骨质相比，骨皮质致密度约相似于磷酸钙的致密度，尿酸结石吸收Ｘ线的程度近似于软组织，在Ｘ线片上不显影，称阴性结石；胱氨酸结石影像光滑质地均匀，呈毛玻璃样。草酸钙结石密度最高，大致分为光滑和不光滑的两种，结石密度不均，有些表现为空心或环纹状是由于混有尿酸、尿酸盐。胱氨酸结石在酸性尿中形成，磷酸盐、碳酸盐结石在碱性尿中形成，草酸钙结石在生理性尿pH中形成，无感染时，最常见的是草酸盐结石，其次是尿酸盐结石，感染时所形成的结石多为磷酸盐结石。基质是结石中另一重要的组成成份，在结石形成过程中，基质发挥了很重要的作用，基质在各种成份的结石中，所占比例不同，在草酸钙和磷酸钙结石中约占2-5%，尿酸结石中约占2%，感染石中约占1%，胱氨酸结石中所占比例较大，约占9%。基质中含蛋白质65%，碳水化合物15%，无机矿物10%，另外含10%的水。结石中基质的元素组成比较恒定：含氮10%、硫1%、碳58%、氢7%、氧24%，基质的主要成份包括：⑴基质蛋白：基质物质Ａ、尿类粘蛋白、ＴＨ蛋白、白蛋白、血清α或β球蛋白、γ羟基谷氨酸。⑵葡萄糖胺聚糖类，又名酸性粘多糖，主要包括肝素、硫酸类肝素、软骨素Ａ、软骨素Ｃ、硫酸软骨素Ｂ、透明质酸和硫酸角质素。⑶碳水化合物：主要是己糖及己糖胺。结石中还有一些无机元素，含量≥1%的有钙、磷、钠、镁，含量≥0.01%的有锌、铁、铝、钡、锶、钾，含量＜0.05%的有铅、铜、镓、钼、锰、铬、镍、钴、钒、钛、银、钇、锡、镧、铍、钪。影响泌尿系统结石形成的因素结石形成的有关因素包括外界环境因素、个体因素、泌尿系统异常及尿液的改变。外界环境因素包括自然环境及社会环境，个体因素又包括种族遗传、疾病、代谢异常、药物影响及饮食习惯，泌尿系统异常又包括梗阻、感染、异物及肾损害，多种因素的异常最终导致尿液的改变，成石盐晶体过饱和，抑制物减少，结石形成的促进物增多，导致晶体成核、结晶，然后聚集、生长成团，滞留于泌尿系统中而形成结石，如果尿路上皮有损伤，有利于晶体的附着，结石就更易于生长。尿液中结石的基质物质及晶体形成的促进物的存在，又为结石的形成提供了条件，尿路中最常见的含钙结石与尿中的几种主要成份的变化有关：尿钙、尿磷、尿尿酸、尿草酸和尿pH值增加，尿酸性粘多糖、尿量减少是结石形成的危险因素。1.尿液酸碱度正常人体排除的尿液偏酸性，氢离子浓度10-0.1umol/L，pH5.0-7.0，尿液的酸碱度与饮食有密切关系，肉食较多尿液偏酸，素食者尿液中性，甚至偏碱。常见的含钙结石、感染性结石、尿酸结石和胱氨酸结石在不同的尿液酸碱环境中较易形成，含钙结石在一般正常尿液中即较易形成，感染性结石在碱性尿液中较易形成，尿酸结石、胱氨酸结石则是在酸性尿液中较易形成。不同的尿液酸碱度对形成结石的盐类的溶解度影响很大，例如尿酸，在pH=5时，其溶解度为80mg，pH=6时，溶解度为mg，而pH=7时，溶解度为mg。尿液pH=5时，胱氨酸溶解度为mg，pH=7时，溶解度为mg，pH=8时，溶解度为0mg。正常尿液中，尿酸含量为-mg/24Hr，胱氨酸含量为10-mg/24Hr，排除其它因素对尿石形成的影响，单从尿液的酸碱度来考虑，如果一个正常人每日尿量为ml，那么pH对结石的影响显而易见，当尿液pH=5时，尿酸的溶解度为80mg/L，胱氨酸的溶解度为mg/L，因此正常人每日的尿酸排泄，尿酸在尿液中已经过饱和，在其它一些不利因素的影响下，尿酸盐就很容易从尿中结晶出来，而由于胱氨酸溶解度比正常人排出量高，因此正常人不易形成胱氨酸结石。但是，正常尿液中除酸碱度对结石形成的影响外，还有很多其它因素对结石的形成有影响，例如尿液中有结石形成的促进物及抑制物等，虽然尿液常常处于过饱和状态，也不是都会形成结石，酸碱度是影响结石形成的一个重要因素，但不是唯一因素。2.自然环境自然环境对泌尿系统结石的影响，主要表现为气候、土壤和水对结石的影响。干热缺水的气候可以引起脱水、尿量减少，尿量减少能够增加尿中形成结石的盐类和酸的浓度，使尿液过饱和，结石盐容易结晶、沉淀、析出而形成结石。季节的变化对结石的形成也有较大影响，结石病夏秋季节发病、出现肾绞痛的多，冬春季发病少；由于夏季温度高，容易出汗，体液散失多，导致尿液减少，尿液在膀胱内滞留的时间相对较长，每日仅排出很少量的尿液，尿液浓缩，不仅导致结石盐的过饱和，还可以引起尿中结石形成的促进物的聚合，向结石的基质转变，使尿液中大晶体物质增多，容易产生结石；热带地区和夏季日照时间长，体内VitD活性增强，促使胃肠道对钙质的吸收增多，钙质在肠道内的浓度相对较低，与肠道内的草酸结合相对就比较少，易吸收的草酸盐浓度相对就比较高，而导致草酸的吸收增加，因此钙和草酸的吸收都增加，经尿液排出增加，容易形成草酸钙结石。饮水量的多少对结石的形成起着非常重要的作用，饮水量多，尿量就多，尿内能够形成结石的物质被稀释，不容易结晶沉淀聚集成结石，虽然结石形成的抑制物也同时被稀释，但相对于结石盐的稀释来说，抑制物稀释所造成的影响比较小，因此多饮水能够减少结石的形成；水质对结石的影响目前意见不统一，一般来说，水质的软硬及其所含微量元素的多少，除个别突出的地区外，对结石的形成没有太大的影响。自然环境还可以通过食物间接影响结石的发病，地区不同，饮食结构不同，所摄入的各种成分也不同，尿内排出各种成分的浓度也必然不同，因此形成结石的机会也不同。3.社会环境社会环境包括***环境与经济条件，***对社会的影响主要体现在对社会生产力水平的影响，而社会生产力的高低，主要表现在社会各阶层人民的经济条件和生活水平上，经济条件好、生活水平高，上尿路结石较多。反之，下尿路结石较多。在欧美等社会经济水平很高的发达国家，尿石症很常见，尿石症的发病率在经济富裕的阶层比经济较不富裕的阶层高。生活在城市中结石的发病率较高，与城市生活水平较高，社会经济状况较好有关。社会的动荡，也与结石的发病有关，每当出现战争、瘟疫流行时，经常会出现下尿路结石发病率的上升。在发展中国家或社会经济水平较低的国家，尿石症的发病率也逐渐在增加，可能与社会的进步及经济的发展有关。我国社会经济的发展也对结石的发病率产生巨大的影响，解放前，小儿膀胱结石比较多见，解放以后，随着生活水平的提高，膀胱结石发病率逐渐减少，而上尿路结石逐渐增加，小儿膀胱结石的锐减与成人肾输尿管结石的激增的原因，唯一可能的是人民生活水平有了明显的提高，同时在一些偏远山区，生活条件差的地区，膀胱结石依然很多，也说明在同一社会制度下，经济发展的不平衡，也会对结石的形成产生影响。4.种族遗传因素泌尿系统结石合并典型的遗传性疾病的只占少数，胱氨酸尿症和原发性高草酸尿症是常染色体隐性遗传疾病，原发性远端肾小管酸中毒是一种常染色体显性疾病，原发性黄嘌呤尿症、部分高尿酸血症和高尿酸尿症也与遗传因素有关。近年来陆续有人发现尿钙增高的病人有家族性，并认为这种家族性特发性高钙尿症是以常染色体显性遗传。种族的不同尿石症的患病率也有一定的差异，一般认为黑人患尿石症的人少，有人认为黑色皮肤可以保护人体少受紫外线的照射而减少VitD的生成，也有人注意到黑人的尿钙和尿磷都比较低，可能是结石患病率低的原因。有家族史的尿石症患者比没有家族史的尿石症患者结石的发病率及复发率都高。有特发性高尿钙症的病人，其父母和其他血亲也可能有钙代谢的异常。但有关结石形成的种族、家族性问题，不能忽视生活条件对其结石患病的影响，在一些尿石症患者中，没有血缘关系的配偶患病率也高，这一现象提示种族家庭中结石发病率的差异可能与饮食、生活习惯等环境因素有关。5.甲状旁腺机能亢进甲状旁腺机能亢进的主要病理生理变化是甲状旁腺激素（PTH）分泌过多，PTH的生理作用是调节体内钙磷代谢，维持体内钙和磷的平衡。PTH对钙磷的调节主要是通过骨骼、肾脏和肠道。PTH可以促进骨组织中破骨细胞活性，促进骨钙溶解吸收，使血钙升高。同时PTH能抑制肾小管磷的再吸收，使尿磷排出量增多，血磷降低；抑制肾小管重吸收碳酸氢盐，使尿PH升高；促进肾脏合成1,25-(OH)2-D3，小肠在1,25-(OH)2-D3的作用下，钙的吸收增加。尽管PTH使肾小管钙重吸收增加，但由于血液中钙的增加，使肾滤过钙亦增加，最终导致高钙尿。骨基质分解的同时，其代谢产物如蛋白质、羟脯氨酸等在尿中也增多。甲状旁腺机能亢进病人血碱性磷酸酶（AKP）升高，其原因是因为甲状旁腺机能亢进时，破骨细胞活动的同时成骨细胞活动也随之增强，成骨活动增强时AKP升高。甲状旁腺机能亢进大多数是由于甲状旁腺腺瘤引起，甲状旁腺增生也是常见病因，甲状旁腺癌引起的甲状旁腺机能亢进最少见。原发性甲状旁腺机能亢进主要有四个方面的表现：1）肾型：约占80％，主要表现为尿路结石；2）骨型：主要表现为骨骼脱钙，甚至发生病理性骨折；3）胃肠型：主要表现为胃、十二指肠溃疡，部分患者可合并胰腺炎，可能与胰石有关；4）早期轻型病例：只有激素和生化变化而没有自觉症状。由于甲状旁腺机能亢进病人血钙升高、尿钙升高、尿磷升高，造成病人尿中草酸钙、磷酸钙过饱和，容易产生肾结石，结石成分多数为草酸钙和/或磷酸钙。一般认为肾结石的2－4％由甲状旁腺机能亢进引起。甲状旁腺腺瘤切除后，尿钙水平降至正常，结石有可能自行消失。6.先天异常泌尿系统的先天异常，常常引起尿液的引流不畅，造成尿滞留，尿液流动缓慢，为尿内结石盐的结晶、沉淀、析出提供了时间，同时尿滞留往往伴有尿路感染和尿液酸碱度的变化，因此泌尿系统的先天性异常能够促进结石的形成。在一般情况下，尿中不断有晶体、细胞、甚至微结石的形成，如果没有尿路梗阻，这些物质可以顺利从尿中排出，当尿路有梗阻存在时，则滞留于尿路，并持续长大发展成结石。最常见的梗阻是先天性肾盂输尿管连接部狭窄、神经原性膀胱，其它例如髓质海绵肾、输尿管口膨出、肾囊肿压迫等也不少见。肾内型肾盂有利于结石的形成，按照中国人体解剖统计肾内型肾盂约占27.5％。7.代谢异常⑴高钙尿症高钙尿症是钙性尿石病人最常见的代谢异常，约占含钙结石病人的30－60%。如果正常人每日限制入量钙mg、钠mg，则24小时尿钙排泄mg。如果持续此饮食一周，24小时尿钙仍大于mg，称高钙尿症；如果正常饮食，则24小时尿钙排泄大于4mg/kg体重，或24小时尿钙排泄男性大于mg（7mmol），女性大于mg（6mmol），称高钙尿症。高钙尿症分三型：吸收性高钙尿症、肾性高钙尿症和重吸收性高钙尿症。①吸收性高钙尿症原因在于肠钙吸收增加，此型占高钙尿症的50－60%。肠钙吸收的增加，使血钙有增加的趋势，这种增高的趋势使肾小球钙的滤过增加，同时抑制甲状旁腺激素的释放，使肾小管重吸收减少，通过这一过程，血钙维持稳定，尿钙增加。吸收性高尿钙又分三型：Ⅰ型：在正常钙及限钙饮食时，尿钙大于mg，此型病人肠钙吸收最高，即使低钙饮食时仍有高尿钙，约占钙石病人的10－30%，此型病人可用磷酸纤维素钠结合肠内钙离子以减少吸收。Ⅱ型：是最常见的一型，约占20－40%的钙石病人有此代谢异常，此型病人肠钙吸收增高仅见于高钙和正常饮食时，限钙饮食时，尿钙正常。此型病人治疗比较简单，单纯控制钙盐摄入即可。Ⅲ型：比较少见，又称低磷血症性吸收性高钙尿症，继发于肾小管重吸收障碍，磷的重吸收减少，使血磷下降，刺激1,25-(OH)2-VitD合成，而提高肠钙吸收及肾钙排泄。由于此型病人主要病因在于低血磷，因此，可以口服补磷以提高血磷，使1,25-(OH)2-VitD恢复正常，降低尿钙，常用药物为正磷酸盐。②肾性高钙尿症：由于近曲小管功能缺陷，引起尿钙排泄增加，称肾性高钙尿症。由于尿钙排泄增加，使血钙水平有降低趋势，刺激甲状旁腺激素增高，导致1,25-(OH)2-VitD上升，刺激肠钙吸收增加而维持血钙水平正常，肾性高钙尿症与吸收性高钙尿症不同，肾性高钙尿症患者血清甲状旁腺激素水平上升，并且在低钙饮食下尿钙依然增高。肾性高钙尿症见于10－20%的钙性结石病人，治疗选用噻嗪类利尿剂，可以增加钙的重吸收，降低尿钙。③重吸收性高钙尿症：其原因是原发性甲状旁腺机能亢进，约占钙性尿石病人的5%。由于原发性甲状旁腺机能亢进，血甲状旁腺激素水平升高，骨钙重吸收增多，同时甲状旁腺激素还刺激肾脏合成1,25-(OH)2-VitD，增加了肠钙吸收，使血钙和尿钙水平都增高，由于骨钙动员，常合并有骨质疏松。但不是所有甲状旁腺机能亢进的病人都患尿钙性结石，病人尿液中其它成分的变化及抑制物和促进物的活性可能影响了结石的形成。原发性甲状旁腺机能亢进病人以手术治疗为主。④其它一些病因明确的代谢性疾病也能引起高钙尿症及尿钙性结石，例如远端肾小管性酸中毒、结节病、长期卧床、骨Paget病、糖皮质激素过多、甲状腺机能亢进和高VitD症等，钙性结石病人患远端肾小管性酸中毒的约占0.5-3%，其它很少见。⑵高草酸尿症正常人尿液内草酸排泄量24小时多在40mg以下，如果大于40mg，即可疑有高草酸尿症，如果24小时尿草酸排泄大于60mg，则可诊断为高草酸尿症。尿草酸主要来源有三：大约有50%来源于肝代谢，40%来源于VitC的转化，其它来源于饮食中所摄入的草酸及其前体物质。轻度的高草酸尿见于25-50%的钙性结石病人。常见的高草酸尿症分为原发性高草酸尿症和继发性高草酸尿症。原发性高草酸尿症很少见，病人因缺乏草酸代谢所需要的酶，使草酸在肾及组织内沉淀，易发生肾功能衰竭死亡。继发性高草酸尿症的原因包括VitC的过量摄入、饮食中草酸及前体物的过量摄入、饮食中钙摄入减少、肠源性高草酸尿症和VitB6缺乏。常见的尿草酸的增加主要是由肠源性的草酸及前体物的吸收增加引起，因此，治疗目的主要在于减少肠内草酸的吸收，钙剂可以与草酸结合不被吸收而排出体外，可用于治疗肠源性高草酸尿症。镁剂可以减少草酸的吸收，一般与VitB6一起应用。⑶高尿酸尿症男性24小时尿排出尿酸大于mg、女性大于mg，或三次24小时尿中的两次尿尿酸大于mg，称高尿酸尿症。高尿酸尿症是尿酸结石的主要病因，钙性结石病人中约15%是由单纯高尿酸尿症引起的，另外有12%是由高尿酸尿症合并其它因素共同作用的结果。高尿酸尿症为体内嘌呤代谢紊乱所致，常见于摄入高嘌呤类物质（如动物内脏、肉等）、短时间内大量细胞破坏、分解（如挤压伤、烧伤等）、遗传性酶失常及服用治疗痛风症的药物都可能造成尿尿酸增高。还有约30%的高尿酸尿病人，尽管无上述原因，仍持续有高尿酸尿，称特发性高尿酸尿症，可能与肾小球的滤过增加有关。口服别嘌呤醇可以治疗高尿酸尿症，碱化尿液可以提高尿酸盐在尿液中的溶解度。⑷低枸橼酸尿症24小时尿枸橼酸排泄量小于mg，称低枸橼酸尿症。有关枸橼酸分泌与尿石形成和防治的研究很多，Nicar()指出：实际上有超过55%的钙性结石病人尿的枸橼酸分泌量明显低于正常，即使在没有其它代谢异常的结石病人中，也有48%尿中枸橼酸偏低，说明由于肾性或其它原因所致的低枸橼酸尿是形成结石的原因之一。影响枸橼酸分泌的因素很多，碱血症、甲状旁腺激素和VitD能够增加尿枸橼酸的分泌；而酸血症、低钾和尿路感染能够降低枸橼酸的排泄。酸碱平衡对尿枸橼酸排泄影响最大，酸中毒时，通过增加尿枸橼酸的再吸收及减少枸橼酸的体内合成而降低尿枸橼酸，这一机制可以解释肾小管酸中毒、肠源性高草酸尿症、低钾血症及高动物蛋白摄入时的低枸橼酸尿症。对于低枸橼酸尿或低枸橼酸尿合并其它代谢改变导致的结石，可以用枸橼酸钾合并其它药物治疗。⑸低镁尿症镁可以与草酸形成可溶性的复合物，减少草酸钙的晶体形成和生长。长期应用镁剂可以通过抑制肾小管重吸收枸橼酸，而提高尿枸橼酸浓度，增加尿对结石形成的抑制活性。低镁能促进草酸钙结石形成，但也有学者认为主要是镁/钙比值的降低，促进了结石的形成，对于低镁尿症或尿镁/钙比值降低的钙石病人，可给予镁剂治疗。⑹胱氨酸尿症24小时尿胱氨酸排泄量大于mg，称纯合子胱氨酸尿症，是胱氨酸结石的主要病因。24小时尿胱氨酸排泄量-mg，称杂合子胱氨酸尿症，能够提高草酸钙结石的形成率。口服D-青霉胺、α-巯丙酰甘氨酸，碱化尿液可以增加尿内胱氨酸的溶解度。8.药物引起的泌尿系统结石溃疡病时大量饮用牛奶及服用碱性药，引起碱性尿和高血钙，钙盐沉积在肾集合管内，可继发肾结石，发生乳碱综合征。服用硅酸镁可形成硅酸盐结石。磺胺类药物的酰化物由肾脏排泄，在酸性尿中溶解度低，可析出结晶形成结石。治疗青光眼的药物乙酰唑胺，能干扰尿在近曲小管内的酸化，使尿呈过分碱化，易形成磷酸钙结石。大量服用VitD、VitC、皮质激素、氨苯蝶啶等，亦可发生结石。VitD属类固醇衍生物，包括VitD2－6等。天然的VitD只有VitD2和VitD3两种。如果有足够的阳光照射，每日人体合成VitD3可达－国际单位，基本能满足机体对钙、磷代谢的需要。天然食物中VitD2和VitD3含量少，通常在十二指肠、空肠和回肠经胆汁作用而吸收，VitD2和VitD3的生理活性几乎相等。VitD3本身无生物活性，在肝脏内微体酶将其羟化为25-OH-D3，再在肾脏的限速酶－1α羟化酶作用下羟化成具有强大活性的1,25-(OH)2-D3。1,25-(OH)2-D3经血液循环而主要作用于肠粘膜，促进小肠粘膜钙结合蛋白合成，使肠钙吸收增加，过量的肠钙吸收是高尿钙的原因之一，因而大量摄入VitD有形成含钙结石的危险性。食物中鱼、肝、蛋及奶油中VitD含量较多。9.饮食营养饮食结构是决定一个地区尿石症发病率的基础，种族、职业、经济条件对结石形成的影响，都离不开生活方式和饮食结构的影响。流行病学调查证明动物蛋白和精制糖摄入过多，富含纤维素的食物摄食过少与肾结石的发生有关。过多食用动物蛋白能使尿中钙、尿酸和草酸的排泄量增加，尿PH和尿枸橼酸下降。当动物蛋白摄入减少时，尿中钙、尿酸和草酸的排泄量减少，结石形成的危险性也降低。口服糖类，尤其是单糖和乳糖都可能促进肠道内钙的吸收，继而引起草酸的吸收增加，增加尿内草酸钙结晶的危险因素，过多的摄入蔗糖，还可能对肾小管细胞造成损害，而导致结石患病的危险性提高。食物中纤维素含量过少，则食物在肠道中停留的时间长，增加食物中各种物质的吸收量。蔬菜中菠菜、扁豆、西红柿、芹菜、豆腐、巧克力、浓茶中草酸含量较高，豆制品、糖、肉类中钙含量较高，动物内脏、肉类中尿酸成分较多，过多的食入上述食物，结石的危险性都可以增加。同时某些食物中可能含有抑制结石形成的物质，如米糠中含有籽酸，可以与钙结合减少肠道内钙的吸收。素食者上尿路结石的发病率较低。脂肪的消化不良可导致草酸盐的吸收增多，可能是由于未消化吸收的脂肪从结肠排出过程中与钙离子结合，阻碍了钙与草酸的结合，肠腔内可溶性的草酸盐增加，草酸盐的吸收也随之增加，过量吸收的草酸盐从尿中排出，增大了草酸盐结石形成的危险。动物内脏、海产品、豆腐、花生和菠菜等食物中富含嘌呤类物质，嘌呤代谢的最终产物是尿酸，经尿液排泄，过多的食入上述物质使尿中尿酸增加，增加了尿酸结石形成的危险性，同时高尿酸尿可以促进尿中草酸盐的浓缩，加速草酸钙结石的形成。VitC是体内内源性草酸的主要来源，当大剂量服用每天4克以上时，尿草酸浓度上升，形成草酸结石的可能性增大，同时可能引起尿尿酸排泄增加，有形成尿酸结石的危险。食物中的VitD通过肝肾中羟化酶的作用，转化为1,25-(OH)2-D3，能够促进肠道对钙的吸收，当摄入过多时，可导致高尿钙甚至高血钙，易导致结石的形成。VitB6为草酸代谢中不可缺少的辅酶，VitB6的缺乏，可以形成草酸钙结石。饮食中矿物质的摄入也与结石有较密切的关系，钙质饮食摄入过多，可能导致钙吸收过多，钙排泄增加，引起高尿钙。而镁在尿液中能增加钙、磷酸盐及草酸盐的溶解度，有阻止草酸结石形成的作用。一些微量元素，如锌、锶、锰、锡在体外能抑制有机物的钙化，而硅有促进钙化的作用。嗜酒者尿钙排泄高，因此含钙结石患者宜忌酒。营养、食物对结石的影响与摄入的食物种类、量有关。多饮水、少食刺激性食物及调味品是尿石症患者应遵循的原则。10.职业泌尿系统结石与所从事的职业有一定的关系，不同的职业肾结石的发病率不同，在高温环境下工作，容易患结石病，例如：厨师、炼钢工人，其原因可能与环境温度高、出汗多，导致尿液浓缩有关。室内工作人员比体力劳动者易患尿石症，体力劳动过少，影响尿液的引流，在体内停留的时间过长，同时脑力劳动者一般收入较高，饮食习惯与生活习惯明显不同。飞行员因高空飞行脱水及饮食方面的原因，也易患结石。与铍和镉接触的某些特殊职业，可引起肾脏的损害而增加肾结石形成的危险。医务人员结石的发病率相对较高，尤其是外科医师，由于经常出汗、脱水，不能正常排尿，饮食不规律，导致结石的发病率比正常人明显增高，医院曾做过统计，名职工中，男人，女人，肾结石者9人，除1名男性司机外，其余8名均为男性医师，其中5名为外科医师，占外科医师57人的10％左右。司机及地质工作者由于饮水不便或出汗较多，也是容易发生尿石症的职业。11.尿路梗阻梗阻、感染、异物是泌尿系统的一个相互促进的过程。梗阻可导致感染，梗阻可造成结石形成，结石本身是尿路中的异物，因此又加重梗阻与感染。在一般情况下，尿中不断有晶体、微结石形成，如果没有尿路梗阻，这些晶体物质可以顺利的被尿液冲走，从尿中排出，而尿路有梗阻时，尿液滞留，晶体物质在尿路中逐渐增大发展成结石。梗阻可以是机械性的，最常见的是肾盂输尿管连接部狭窄和膀胱颈部狭窄，其它如肾盂积水、肾输尿管畸形、输尿管口膨出、肾囊肿压迫等也常见。长期卧床虽然无明显尿路梗阻，但同样可引起尿液滞留，同时长期卧床可导致骨质脱钙，使血钙和尿钙增加，因此也易形成结石。有时梗阻可能是功能性的，如神经原性膀胱，也可造成尿液的滞留，促进结石的形成。12.感染尿路感染可以形成特殊成分的结石，其成分主要是磷酸镁铵、碳酸磷灰石及尿酸铵，称为感染性结石。炎症产生的有机物、细菌感染产生的结石基质、脓块及坏死组织可以做为结石核心，形成含钙结石。造成感染性结石的主要危险因素是铵和尿液PH。泌尿系统感染常为各型变形杆菌、某些肺炎杆菌、绿脓杆菌、沙雷氏菌属、肠产气菌、葡萄球菌、普罗菲登斯菌（Providencia）以及尿素支原体，这些细菌能够产生尿素酶，将尿液中的尿素分解为氨和二氧化碳，氨与水结合形成氢离子和铵离子，大大的增加尿pH值，铵与尿中的镁和磷酸根结合，形成磷酸镁铵，当感染持续存在，磷酸镁铵浓度逐渐增加，呈高度过饱和，析出即形成结石；另外在碱性条件下，尿中的钙和磷酸根可以结合形成磷灰石，浓度高时析出形成结石；在尿氨和碱性环境下，尿粘蛋白形成基质网架，使析出的结石盐易于附着、沉淀形成结石，因此感染容易导致结石，感染与泌尿系统其它因素一起还能够促进其它成分结石的形成。13.异物各种异物滞留于尿路内部可产生结石，最常见的是膀胱内异物结石。异物引起结石的原因主要是由于尿路内异物的存在打破了尿液的平衡，同时异物表面电荷的不同及异物表面相对粗糙面，为结石形成盐的附着提供了条件。异物做为结石的核心，往往先被尿中的粘蛋白附着，然后结石盐逐渐沉积形成结石。异物还易继发感染而诱发结石，因此要注意尽量避免尿路异物的形成。进入尿路的各种物质都可以导致结石，常见的异物有塑料管、导线、草杆、缝针、发卡、蜡烛等，医用的导尿管、缝线、纱布等也是常见的异物。外伤时碎骨片、弹片等进入尿路也可以形成异物。泌尿系统结石形成的解剖部位泌尿系统结石包括上尿路结石及下尿路结石，上尿路结石一般在肾内形成，输尿管结石大多数也是在肾内形成后，随着尿液流动移至输尿管中，有些输尿管结石是由于输尿管梗阻引起。结石在肾内何处形成目前尚无定论，有几种理论试图解释肾结石形成的原始部位，包括肾乳头钙斑学说、肾淋巴管内结石形成学说、肾内结石病学说、尿液过饱和结晶学说、抑制物缺乏学说及综合因素学说等，都能够解释部分结石形成的原因和部位，但对结石形成过程的很多方面仍然不是很清楚，不能解释所有上尿路结石的原因和部位。目前认为，尿路结石主要由于尿内形成异常的晶体及晶体聚集物所引起，与尿中形成结石的盐类晶体浓度的过饱和、抑制物缺乏及促进物的增多有关，同时肾脏内管道系统粘膜的病变，有利于晶体的附着而形成结石，因此结石病是一种代谢性疾病，尿内晶体由于代谢障碍，可以形成肾脏损害，促使肾脏产生结石基质物质，尿内晶体沉积于基质上，逐渐生长而构成结石，结石形成后，多停留在解剖狭窄部位及尿液产生湍流部位，如肾盏内，由于盏颈出口狭窄，在狭窄近端形成湍流，有利于结石的停留，同样肾盂与输尿管连接部比较狭窄，也有利于结石的形成与停留，解剖上输尿管有三个生理性狭窄部位，即：肾盂输尿管连接部、输尿管跨过髂血管进入骨盆处及输尿管进入膀胱处，输尿管结石易滞留于生理性狭窄部位，尤其是输尿管入膀胱处，是生理性狭窄最窄处，更有利于结石的停留，所以临床上下段输尿管结石比上段输尿管结石更多见。泌尿系统结石的病理生理肾石病的原发病理改变与结石发生的原因有关，在成石因素作用下，可以发现肾小管的微绒毛脱落，肾小管上皮细胞坏死，细胞碎片阻塞肾小管腔，肾小管上皮细胞胞浆内、细胞核、肾间质和小静脉出现钙化，同时可以看到被破坏的肾小管上皮释放出基质物质，肾乳头部有结晶形成。尿路结石可以引起泌尿系统的直接损伤、肾功能损害、感染和恶性变。尿路结石在停留的部位能够造成局部粘膜的移行上皮增生，在结石的刺激以及结石引起的感染的刺激下，使尿路粘膜出现不同程度的不典型增生，并且造成上皮的鳞状上皮化生，长时间的刺激可能使局部上皮癌变，结石引起的癌变比较少见，多为鳞状细胞癌。结石的存在还可以造成粘膜损伤和溃疡，引起血尿，并诱发急性或慢性感染，当结石引起梗阻时，由于尿液引流不畅，更容易引起感染，梗阻和感染相互加重，导致肾盂或肾盏的积液或积脓，既而肾实质感染、肾周感染，引起肾实质的纤维化、肾萎缩和肾功能损害，严重时肾功能全部丧失，造成无功能肾。临床表现肾和输尿管结石临床表现个体差异很大，症状是由结石本身所产生的局部刺激、梗阻、继发感染和肾功能障碍所引起，症状的严重程度与结石的部位、数目、大小、活动情况、有无并发症及其程度有关，最常见的症状是疼痛和血尿。1.疼痛肾绞痛是上尿路结石最常见的表现，肾绞痛的原因可能有两个：一个是肾或输尿管结石突然阻塞肾盂或输尿管引起梗阻上方尿路扩张刺激疼痛感受器引起疼痛；另一个是结石对输尿管或肾盂壁的局部刺激引起输尿管和肾盂平滑肌痉挛或疼痛介质的释放。表现为痉挛样疼痛，剧烈难忍，呈阵发性，发作时病人辗转不安、面色苍白、全身冷汗，常伴有恶心呕吐和腹胀，疼痛部位和放射的范围与结石的位置有关，肾或输尿管上段结石，疼痛位于腰或上腹部，并延输尿管走行方向，放射至同侧睾丸或阴唇和大腿内侧，输尿管中段结石，疼痛放射至中下腹，输尿管末端结石，常伴有膀胱刺激症状。疼痛时血压下降、脉搏细数、腹肌紧张，结石部位有深压痛。疼痛可以自行缓解，缓解后病人常很疲倦，并伴有多尿。肾绞痛见于约40%的肾结石病人以及60%左右的输尿管结石病人。有些病人仅表现为肾区或上腹部钝痛，这些病人的结石一般比较固定，移动不大。2.血尿血尿是肾和输尿管结石的另一个常见症状，可以是肉眼血尿或镜下血尿，约80%的上尿路结石病人有血尿，其中2/3是镜下血尿，1/3是肉眼血尿，血尿与结石在尿路内活动的刺激和粘膜损伤有关，肾绞痛伴血尿是上尿路结石的典型表现。3.上尿路结石伴感染急性或慢性感染常有腰痛、发热、寒战和脓尿，尿常规检查尿中白细胞增多。4.无尿无尿比较少见，原因可能有以下几种情况：双侧上尿路完全梗阻；孤立肾上尿路完全梗阻；一侧肾无功能，另一侧上尿路完全梗阻；一侧上尿路完全梗阻，另一侧正常肾反射性尿闭。出现无尿一般在一周以内积极处理，肾功能可以恢复。5.肾功能不全症状双侧上尿路结石导致的梗阻和感染，可以造成肾功能衰竭，出现一系列肾功能不全的表现。诊断与鉴别诊断1.病史肾绞痛合并血尿或与活动有关的血尿和腰痛，应该考虑为上尿路结石。病史中注意与结石有关的手术史、有无长期卧床病史、病人的职业、饮食习惯和有无大量应用某种药物的病史，有些结石有家族性或遗传性，因此要了解家族中有无结石病人。2.体格检查肾绞痛发作时患侧有叩压痛，有肾积水时，肾区可以触及积水的肾脏，当合并感染时，压痛叩击痛更明显。输尿管下段结石，有时男性可以经直肠指检、已婚女性可以经阴道指检触及。有肾功能不全的病人，常有贫血、水肿、血压增高及代谢性酸中毒的表现。3.实验室检查⑴尿常规检查多数病人有镜下血尿，合并感染时，尿中白细胞增多。新鲜尿液尿沉渣检查有时可以发现草酸钙、磷酸钙、尿酸或胱氨酸结晶。尿pH与结石的成分有关，远端肾小管酸中毒，尿pH通常大于6.0。⑵尿细菌培养及药敏实验对结石成分的判断有帮助，并且对治疗有指导意义。⑶24小时尿液检查测定尿钙、尿磷、尿酸、尿草酸、尿胱氨酸、尿镁和尿枸橼酸能够发现病人有无代谢异常。⑷血液检查患甲状旁腺机能亢进的病人，血钙高于2.75mmol/L（11mg/dl）。高尿酸血症的患者，血尿酸男性≥7mg/dl，女性≥6.5mg/dl。肾功能不全病人血尿素氮和肌酐高于正常，血钾不同程度增高，同时有肾性酸中毒。肾小管酸中毒时可以出现低钾和高氯血性酸中毒。⑸怀疑甲状旁腺机能亢进病人可以进一步测定肾曲管磷重吸收率、血甲状旁腺素，还可以进行钙负荷试验。⑹怀疑远端肾小管酸中毒的病人可以进行氯化铵负荷试验。4.影像学检查⑴腹部平片95%的结石能够在平片中发现，能够了解结石的位置、大小、数目和可能的成分，在选择治疗方法上起着一定的作用，治疗过程中可以了解结石是否取尽，治疗后是否有残留结石，有无结石的复发。平片上结石要与肾内钙化、肋软骨钙化、骨岛、腹腔淋巴结钙化、盆腔静脉石和髂血管钙化相鉴别。⑵静脉尿路造影又称排泄性尿路造影，能够显示肾结构和功能的改变，有无引起结石的泌尿系统的形态异常。尿酸结石在造影片上表现为充盈缺损，要注意与泌尿系统肿瘤引起的充盈缺损相鉴别。⑶逆行尿路造影通过膀胱镜向患侧输尿管插入输尿管导管，拍腹部平片，以确定致密影是否在输尿管内，注入造影剂，可以了解肾盏、肾盂和输尿管的情况。此项检查由于要做膀胱镜，在操作过程中病人有一定的痛苦，同时要进行输尿管内插管，有逆行感染的危险，所以不是常规检查。⑷肾穿刺尿路造影当静脉肾盂造影和逆行造影都不能了解清楚梗阻侧的肾和输尿管的情况的时候，可以进行肾穿刺尿路造影，如果同时行肾造瘘引流，能够缓解梗阻造成的肾功能损害。⑸B超检查结石的超声图像为强回声伴声影，B超能够发现X线不能显示的小结石和阴性结石，可以作为普查手段，或用于不适宜作静脉尿路造影的病人，手术中残留结石的定位也可以采用B超检查。⑹CT对于X线不能显示的小结石和阴性结石可以采用CT检查，同时能够发现肾脏实质的病变。⑺输尿管肾镜检查对于上述检查不能确诊的病人，可以采用输尿管肾镜检查，如果发现结石，可以应用取石篮或碎石设备，将结石取出或击碎。⑻其他肾图可以了解肾功能情况及有无尿路的梗阻；骨密度测定和骨平片常用于甲状旁腺机能亢进病人。5.鉴别诊断⑴急性阑尾炎输尿管结石注意与急性阑尾炎相鉴别，急性阑尾炎表现为转移性右下腹痛，呈持续性疼痛；输尿管下段结石呈阵发性绞痛，其程度一般比阑尾炎重；阑尾炎有反跳痛、肌紧张，而输尿管结石一般无肌紧张及反跳痛，后位阑尾炎尿中可有红细胞，但量少、较少见，输尿管结石KUB可显示有致密影。⑵输尿管肿瘤：输尿管阴性结石需与输尿管肿瘤相鉴别，输尿管肿瘤以无痛性全程肉眼血尿为主，病人多以血尿就诊，尿脱落细胞学检查可以找到瘤细胞，输尿管结石以疼痛为特点，均为绞痛，肉眼血尿少见，多为镜下血尿。⑶胆囊炎、胆石症右肾结石注意与胆囊炎、胆石症相鉴别，胆囊炎、胆石症主要表现为右上腹疼痛，串及右肩背部，疼痛可以很剧烈，Murphy氏点压痛、反跳痛明显，有腹肌紧张，右肾结石疼痛主要延输尿管走行向下串及右下腹、大腿内侧，Murphy氏点无压痛。摄侧位片肾结石位于椎体前缘之后，而胆结石位于椎体前方。⑷卵巢囊肿扭转及宫外孕卵巢囊肿扭转疼痛与输尿管结石疼痛有时容易混淆，卵巢囊肿扭转双合诊检查能够触及肿瘤，B超检查能够证实诊断；宫外孕有停经史，尿妊免试验阳性。治疗肾与输尿管结石的治疗目的是减轻病人的痛苦，保护肾功能，并且尽量祛除结石。1.非手术疗法⑴肾绞痛的治疗肾绞痛发作治疗主要是解除患者痛苦，首先注射解痉止痛药物，常用的有山莨菪碱或阿托品加杜冷丁或吗啡，必要时可以重复使用，有报告使用消炎痛、心痛定、黄体酮等药物治疗肾绞痛有一定的疗效。其次输液对缓解肾绞痛也有帮助，恶心呕吐严重的患者可以适当补充液体和电解质，酸碱平衡失调可予以纠正。⑵小于0.5cm的结石，90%可以通过大量饮水，适当活动，辅助用一些排石药物将结石排出。饮水的量要求能够使每日尿量达到0ml以上，每日饮水要均匀，夜间饮水非常重要，肾绞痛常在夜间发作，与夜间尿量少，尿液浓缩，尿流缓慢有关。活动有利于尿液在上尿路的引流，适当的活动，例如：跑步、跳绳等，能够促进结石的排出；辅助的排石药物以中药为主，中成药有金钱草冲剂、排石冲剂等，另外一些尿路平滑肌的松弛剂，例如黄酮哌酯、钙阻滞剂等可能对结石的排出有帮助。1.0cm以上的结石排石的可能性小于10%，治疗多采用手术疗法。⑶溶石治疗用于治疗尿酸结石和胱氨酸结石，尿酸和胱氨酸在碱性尿液中溶解度明显增加，因此碱化尿液是溶石治疗的关键，尿酸结石病人尿液一般要求碱化到pH6.5-7.0，胱氨酸结石病人尿液要求碱化到pH7.5-8.0，碱化药物常用的有枸橼酸钾、碳酸氢钠等，有口服溶石法、静脉给药溶石法和直接灌注溶石法，可以根据病情选用。另外尿酸结石病人可以口服别嘌呤醇降低血和尿的尿酸浓度，胱氨酸结石病人可以口服D-青霉胺或α-巯丙酰甘氨酸降低尿胱氨酸水平。2.手术疗法⑴体外冲击波碎石(ESWL)ESWL是依靠冲击波聚焦于结石上，将结石击碎，由于冲击波在水中传播能量消耗最少，因此冲击波的发生和聚焦都在水中进行，软组织含水量很大，冲击波通过时能量变化很小，对正常组织没有明显损害。理论上所有的上尿路结石都可以采用ESWL，但是结石过大，击碎后排出困难，反而造成肾功能的损害，因此一般碎石最好选择3cm以下的为好，但也与医务人员的水平和病人的具体情况有关。以下情况为ESWL的相对禁忌症：①病人患有急性炎症，尤其是泌尿系统炎症。②肾实质疾患引起肾功能不全，合并结石。③结石以下尿路狭窄，不易排石，需要开放手术同时处理。④出血性疾患活动期，妇女月经期。⑤身体太高、太胖、太小或太瘦，有些机器无法聚焦定位，或严重心率不齐，需要选择合适的碎石机进行治疗。比较大的结石，需要分次进行治疗，间隔时间不少于7天。较大的结石可以在治疗前留置输尿管支架管，引流尿液，保护肾功能，待结石基本排净后再拔除。治疗后比较常见的合并症：①血尿很常见，一般无需处理。②碎石排出过程中，可能引起肾绞痛，对症处理即可。如果击碎的结石堆积在输尿管内，称“石街”，有时会继发感染，如果“石街”梗阻时间长或继发感染比较严重，需要做肾穿刺造瘘，引流尿液，缓解症状，保护肾功能，待结石排净再将造瘘管拔除。③早期的碎石机损伤比较多，碎石后可以出现皮肤淤斑（皮肤损伤）、血尿（肾损伤）、便潜血（肠损伤）、咳血（肺损伤）等，严重者将肾脏击碎，危及生命，需予以注意。正确定位、低能量、限制冲击次数能够减少损伤。治疗后病人要多饮水、口服抗菌素和排石药物，注意体位排石，定期复查KUB，直至结石排净。⑵输尿管肾镜取石或碎石术适用于中下段输尿管结石。对于不能应用ESWL或ESWL效果不好的结石，也可以用输尿管肾镜取石碎石术。还可以用于治疗ESWL后形成的“石街”。输尿管狭窄、输尿管口位置不良和下尿路有梗阻不适宜做输尿管镜。小结石可以在直视下取出或用套石篮直接套出，取出困难的结石，用超声、液电、激光或气压弹道碎石后取出，成功率90%以上。常见的并发症有输尿管穿孔、假道形成和术后输尿管狭窄、术后高热，注意规范操作，能够减少并发症。⑶经皮肾镜取石或碎石术（PCN）通过经皮肾盂或肾盏穿刺，放入肾镜，直视下取石或碎石。较大的结石，可以先用经皮肾镜取石或碎石，残余结石再行ESWL；开放手术后的残余结石，也可以通过肾镜取石；肾盂输尿管连接部狭窄合并结石，可以取石和狭窄部切开同时进行。病人有全身出血性疾患、肾内或肾周急性感染、对造影剂过敏和肾以下尿路狭窄，肾镜无法解除，不适宜行经皮肾镜治疗。常见的并发症有出血、肾盂穿孔、肾周积脓、腹膜后血肿、感染、水电解质失衡和周围脏器损伤。⑷开放手术仅有少数病人需要进行开放手术，有些结石嵌顿时间长、与尿路粘膜粘连比较紧密或合并感染，其他治疗无效，可以手术治疗；结石以下尿路有梗阻，需要同时处理，也应该开放手术；另外有些肾结石比较大，ESWL可能需要很长时间，反复多次治疗，也可以考虑开放手术治疗。手术方法很多，包括肾盂输尿管切开取石术、肾窦肾盂切开取石术、肾实质切开取石术、肾部分切除术等，肾破坏严重、丧失功能，对侧肾功能良好，还可以考虑切除患肾。如果是双侧输尿管结石，要先处理梗阻严重的一侧，也可以同时处理两侧；一侧输尿管结石，另一侧肾结石，先处理输尿管结石；双肾结石，肾功能好，先处理容易做的一侧，肾功能不好，先做肾穿刺造瘘。肾石病的复发及预防结石手术取出或排出后复发率很高。肾输尿管结石病人取石术后5年复发率8－21％，10年复发率为24－37％，20年时高达70－80％。体外冲击波碎石术后，半年有15％会有结石存在，3年后可能有25％结石生长，因此治疗后，结石的预防是个很重要的问题。由于尿路结石与尿量及尿石晶体的排出有密切关系，饮水不足或进食含成石物质的食物过多，对尿路结石的形成都具有十分重要的作用，因此对一般人来讲，饮食的控制是预防结石的一个重要步骤。⑴液体的摄入：饮水量应该保证每日尿量2－2.5L，一天中饮水量要平均分配，尤其要注意夜间饮水，饮水主要包括自来水、水果、草本饮料，尽量戒除咖啡、茶和酒。⑵食物：正常混合食物或素食，每天动物蛋白不超过g，减少脂肪和糖的摄入，每天食盐总量不超过5g。⑶生活方式：少吃多餐，尽可能不用泻药，要有足够的娱乐与睡眠。常见的尿路结石成分主要有4种：含钙结石、感染结石、尿酸结石和胱氨酸结石。各种结石的病因不同，其预防和治疗方法也不完全相同。通过结石标本分析及空腹血及24小时尿分析，80－90％能发现不同的代谢异常，可以有针对性的进行治疗。1.草酸钙结石适当增加液体摄入，多饮自来水、水果、草本饮料及果汁，但是牛奶、含钙量4.5mmol/l(mg/l)以上的矿泉水，总量不能超过ml，尽可能少饮黑葡萄果汁、咖啡、茶和酒精饮料。奶酪、菠菜不超过50g。有代谢异常的含钙结石病人可根据病因选择用药：吸收性高钙尿I型：口服噻嗪类利尿剂＋枸橼酸钾。吸收性高钙尿II型：限钙饮食。吸收性高钙尿III型：口服正磷酸盐。肾性高尿钙：口服噻嗪类利尿剂＋枸橼酸钾。高尿酸尿性钙结石：口服别嘌呤醇＋枸橼酸钾。肠源性高草酸尿：限制草酸摄入＋口服枸橼酸钾，钙或镁制剂＋高液体入量。低枸橼酸尿钙结石：口服枸橼酸钾。远端肾小管酸中毒：口服枸橼酸钾，甲状旁腺机能亢进：手术切除腺瘤或增生组织。2.感染性结石感染性结石的主要成分为磷酸镁铵和磷酸钙。增加液体摄入，多饮自来水、水果、草本饮料和苹果汁，尽可能避免柑橘类果汁（橘，柑，葡萄，柚，柠檬等）以及咖啡、茶和酒精饮料。奶酪50克以下。根据尿培养结果选择适当的抗菌素根治感染。氯化铵1－3g每日三次，或孟德立胺（Mandelamine）1g每日四次酸化尿液。异羟肟酸是有效的尿素酶抑制剂，但在体内代谢很快，从尿中排出很少，效力低，临床上常选用异羟肟酸类衍生物，例如乙酰异羟肟酸、甲氧马尿异羟肟酸、新戊酰甘胺酸异羟肟酸、丙酰基异羟肟酸作为抗尿素酶药物，一般选用乙酰异羟肟酸0.25g，每日三次，预防感染性结石的复发。3.尿酸结石增加液体摄入，多饮自来水、泉水或矿物水、水果、草本饮料和果汁，尽可能避免咖啡、茶和酒精饮料，每日尿量要求达到2－3升，每日不超过g鱼和肉，尤其忌食动物内脏及沙丁鱼等。尿酸结石病人，通过饮食控制，一般可以使血尿酸及尿尿酸降低，如果饮食控制不满意，则需要口服别嘌呤醇治疗，剂量为mg，每日三次。碱化尿液是预防和治疗尿酸结石的关键，尿液的pH值决定尿酸在尿液中的溶解度，尿液碱化时，不易溶解的尿酸，可转变为易溶解的尿酸阴离子，当尿pH为7时，不仅能够预防结石的复发，还可以溶解尿酸结石。碱化尿液理想的尿pH值应该保持在6.5-6.8，不可过度碱化，否则可能在尿酸结石表面形成磷酸盐外壳，阻止其进一步溶解。临床上常用的碱化尿液药物为碳酸氢钠2g，每日四次，可辅助乙酰唑胺mg，每日2－3次，能够减少碳酸氢钠的用量。枸橼酸钾也是临床常用的碱化尿液药物，同时枸橼酸钾还是尿液中结石形成的抑制物，一般剂量2g，每日三次。4.胱氨酸结石饮食控制与尿酸结石病人类似，一般不过分限制蛋白质入量，每天摄入蛋白质20g时，尿胱氨酸水平可以降低，但会影响儿童的大脑发育和身体生长。大量饮水增加尿量，可以降低尿胱氨酸浓度，每日尿量应该大于4升。维持稀释的碱性尿是治疗和预防胱氨酸结石的基础，胱氨酸的溶解度明显依赖于尿pH值，保持尿液pH在7.5-8.0，就可以预防新结石的形成，也可以使已经形成的结石溶解，常用的碱化尿液的药物有碳酸氢钠、枸橼酸钾，枸橼酸钾应用较多。常用的抗胱氨酸药物有D－青霉胺、乙酰半胱氨酸、α－巯丙酰甘氨酸和巯甲丙脯氨酸等，这些药物全部属于硫醇类，可以使难溶的胱氨酸转变为水溶性的二硫化物衍生物，溶解度要高得多。D－青霉胺因副作用较多，使用时需要特别注意；α－巯丙酰甘氨酸是比较合适的药物，每日口服0.5-2g，一般从低剂量开始，逐渐增加直到尿液胱氨酸水平低于mg/L。
（注：资料来源于丁香园论坛）
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