北大人民医院系列讲座之子宫内膜异位症
主讲人：鹿群
不孕症定义
未采取避孕措施，规律性生活未孕1年
不孕症发生率1/7，逐年增加
年龄是导致不孕症关键因素之一，32岁后生育能力下降，37岁后加剧，45岁后妊娠少见。
35岁以上女性超过6个月未妊娠，需要全面评估，超过40以上的女性需要立即评估、治疗。
随着年龄增加，卵巢储备功能下降
女性一生卵母细胞变化：
孕6~8周：60万
孕20周：~万
出生：~万
青春期：30~40万
37岁：2.5万
51岁：0.10万
排卵：-个
生育能力随年龄增加而下降
卵巢储备功能下降。
性生活减少。
影响生育的疾病增加：子宫肌瘤、输卵管疾病、盆腔感染、子宫内膜异位症、手术等增加。
非整倍体率增加、流产率升高。
生育能力随年龄增加而下降
lIUI（12周期）累计妊娠率：
ü31岁：74%
ü31-35岁：62%
ü35岁：54%
lIVF的活产率：
ü35岁：41.5%
ü35~37岁：31.9%
ü38~40岁：22.1%
ü41~42岁：12.4%
ü43~44岁：5%
ü44岁：1%
l流产率升高
ü33岁：9.9%
ü33~34岁：11.4%
ü35~37岁：13.7%
ü38~40岁：19.8%
ü41~42岁：29.9%
ü超过42岁：36.6%
子宫内膜异位症
定义：子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫腔以外的部位。
特点：疼痛（痛经、非经期下腹痛、性交痛、经期肛门坠痛或抽痛）、不孕或卵巢囊肿（17-44%）。
发病率：难以估计。
占生育年龄的10%左右；东亚女性发病率高，非洲黑人发病率低
慢性盆腔疼痛患者的30~80%
不孕症患者的25~50%患子宫内膜异位症
子宫内膜异位症相关不孕症
子宫内膜异位症占不孕症患者的25~30%
子宫内膜异位症的50%出现不孕，内异症患者出现不孕是正常人群的6~8倍
5%的患者因子宫内膜异位症而接受IVF治疗
排卵正常，精液好的不孕症，50%经腹腔镜证实患子宫内膜异位症
内异症导致生育力下降
正常生育能力15-20%
内异症很难评估，约为2~10%
受孕的条件
正常的卵子
正常的精子
卵子与精子能够结合形成受精卵
受精卵能安全着床
怎样判断是否排卵？
月经：周期
阴道-宫颈分泌物：拉丝
排卵痛
基础体温（BBT）
血、尿LH峰
B超
激素测定：LH、孕酮
内膜：分泌期
精液——WHOedition5
参数
参考低值
精液体积（ml）
1.5（1.4-1.7）
精子总数（10^6/次）
39（33-46）
精子密度（10^6/ml）
15（12-16）
总活力（PR+NP%）
40（38-42）
前向运动（PR%）
32（31-34）
存活率（存活的精子%）
58（55-63）
精子形态（正常形态%）
4（3.0-4.0）
子宫内膜异位症导致不孕
机制不明
机械
炎症
免疫
机械因素导致不孕
v改变盆腔解剖结构：盆腔粘连、输卵管阻塞；
粘连影响卵子释放、捕获和运输
影响精卵结合
原发性不孕症、痛经、自然流产史、输卵管不通、CA升高
内异症对卵巢功能的影响
囊肿或手术导致卵巢储备功能下降
排卵障碍
卵子质量下降
受精差
胚胎质量下降
内异症导致卵巢储备功能下降
病灶直接侵蚀、破坏卵巢组织，影响血运起间接破坏，影响卵巢对促性腺激素的反应
手术剥离的损伤正常卵巢组织，尤其是电凝止血过程热损伤——手术技巧重要
排卵障碍
卵泡期长
低雌激素水平
早发型LH峰和多发性LH峰
LUFS：18-79%
低LH依赖的孕激素分泌
颗粒细胞对LH的反应下降
黄体功能不全
有内异症囊肿的卵巢储备功能下降，甚至排卵减少
对精子的影响
腹腔液中的巨噬细胞、白介素1和6直接影响精子活力
TNFα呈剂量和时间依赖性的导致精子DNA损伤
巨噬细胞移动抑制因子呈剂量依赖性的抑制精子的活力
上述因子影响精子的获能
子宫内膜容受性
子宫内膜容受性：子宫对胚胎接受性
细胞形态学评价：胞饮凸，在排卵后一周出现，48小时消失。自然周期：20-21天；促排卵周期19-20天
子宫内膜厚度：9-11mm
整合素
细胞因子：LIF、IL-1、IGFBP-3、EGF、HOX等
内异症去除息肉后妊娠情况
去除息肉后妊娠率：49.52%（52/）
没有息肉者妊娠率：29.79%（14/47）
去除息肉后；stagesIandII:63.64%[42/66]vsstagesIIIandIV25.64%[10/39],P0.1
去除息肉后：stagesIandII：63.64%[42/66]vs37.14%[13/35]；P0.5
总结
痛经、慢性盆腔痛、性交痛
原发性不孕症
自然流产史
输卵管不通
子宫内膜息肉
CA升高
子宫内膜异位症导致不孕症
子宫内膜异位症的助孕治疗
l年龄、不孕时间、卵巢储备功能、精液情况、EM期别、IVF的可行性、盆腔疼痛、CA等。
lＩ、II期ＥＭ
ü35岁以下，卵巢储备良好、精液基本正常，一线治疗是期待、IUI，其次是腹腔镜手术
ü35岁以上，卵巢储备功能下降，IUI或IVF
手术后6个月内是妊娠的黄金时期
促排卵联合IUI能提高内异症相关的不孕症的受孕率
子宫内膜异位症的助孕治疗
III期-IV期EM——IVF助孕
大于4cm囊肿，建议手术治疗
不推荐二次手术
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