凝血障碍产妇，怎么处理

注：

⑴凝血因子Xa用来监测使用低分子肝素病人的肝素化水平的。给药后4小时，预防性用药的抗Xa活性峰值是0.2-0.4IU/mL;治疗剂量的抗Xa活性峰值0.5-1.0IU/mL。

⑵同时使用低剂量肝素、低分子肝素、或阿司匹林需要24小时以后，才可行椎管内麻醉/镇痛操作。

⑶指南只是些基本准则，不是行业标准，其中的内容不能满足临床情况的多变性。任何情况下都应以主治麻醉医生的临床判断为准。

孕产妇出凝血障碍或运用抗凝药物

镇痛/麻醉问答

Question1:

产妇血小板小于5万时选择剖宫产，且术前需输血小板，以前我院输注血小板后一般选择腰麻，效果很好，现在麻醉规范血小板在8万以下均要求全麻，全麻对新生儿呼吸存在一定影响，尤其是再次手术，盆腔粘连，不能迅速娩出胎儿时。请问麻醉科规范能适当修改吗？

答：临床决断，绝对不是单靠某一个数字。必须全麻的，也有一些办法减少胎儿对全身用药，绝大多数不需要新生儿复苏。胎儿严重抑制，往往是胎儿本身宫内已经受到抑制的原因。

如果假如只有一个血小板的问题，这还是一个很简单的问题。下面是几种情况。

如果血小板低到一定的程度，需要输血小板来进行剖宫产手术，一般一袋血小板输注后，可以使血小板数量增加3-5万，在开始输血小板的同时，做腰麻是一个选择。（不主张硬膜外，因为腰麻针比较细，创伤小，还不需要面对把管时血小板水平。）

除非有血小板功能不良造成的明显临床出血征象，血小板大于10万做椎管内镇痛或麻醉，几乎没有争议。

在血小板小于5万的产妇，在不输血小板的情况下，没有医生会选择椎管内镇痛或麻醉。

血小板5万-10万是个争议的区间。比较保守的，会选择血小板7.5万做为腰麻，大于10万做硬膜外。不少麻醉医生会在5万以上做腰麻，7.5万做硬膜外。

还需要清楚的是，产程中血小板计数是动态变化的，子痫前期患者尤其如此。西北医院有个规定，这类病人需要以操作前4小时的血小板计数为准，除非以前查过的血小板计数没有波动。

从医疗纠纷角度，医院或地区有明确的规定，建议在没有重大临床利弊平衡的情况下，以遵循这些规定为妥。比如，困难气道产妇血小板7.5万，尽管规定血小板必须在8万以上，选用腰麻也许更有利于母婴。这就是权衡产妇全麻和区域麻醉的利弊。

Question2:

椎管内麻醉术前只有一血常规，没有凝血功能检查，是否能做椎管内穿刺。医院通常剖腹产术前只有这么一个血常规的。

答：如果医院也能做到对孕产妇的定期产前检查，对于没有妊高症或其它疾病，病史体检没有出血异常的，是不需要常规做凝血功能检查的。如果有血红蛋白基础值，就可以了。没有必要常规做凝血功能检查。但是如果医院由于某些因素，不能保障对孕产妇的定期随访/产前检查，那就需要基层医生更加仔细地咨询相关病史/家族史等，根据具体情况，做出临床判断。

Question3：

分娩镇痛前，根据《美国麻醉医师学会产科麻醉指南》，凡无出凝血功能障碍等疾病史者不常规检测凝血功能；而中国现行标准，产妇往往需要常规检测凝血功能。我们应该按照哪个标准办事？

答：通常，临床指南只是指定一个方向，不会对日常临床工作加以限制。美国的这个指南建议“血小板计数还没有呈现对椎管内麻醉并发症预测的作用。麻醉医生是否检查血小板应该个体化，应该根据病人的病史、体检、和其他临床征象决定。美国的指南主要针对人群是定期产前检查的健康孕产妇。这些产妇的常规血小板计数是没有必要的。

从医疗纠纷角度，如果有当地的指南或细则，理应准循。但需要清楚知道，任何临床措施都将面临有效性和效价比的检验。尽管证据确凿，临床指南和临床实践还都需要时间。而且，还应该知道，美国孕妇和中国产妇一样，也不是每个人都去产前检查的。

其他的凝血检查（如，血浆凝血酶原时间，活化部分凝血活酶时间，国际标准化比值，和纤维蛋白原）在美国这份指南中没有提及，日常工作中，和血小板计数的规则一样，不是常规检查。使用抗凝剂的病人，则按照上述表格内的细则对照实行。

姚东东（哈医院麻醉科）供稿；

胡灵群（美国西北大学芬堡医学教育院士）审稿；

（来源：无痛分娩中国行）

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