研讨会聚焦张希珍教授凶险型前置胎
近年来，凶险型前置胎盘的发病率越来越高，育龄期女性最容易发生凶险型前置胎盘，76%的患者为25-45岁。容易被误诊，带来诸多危害。所以对于该病的治疗女性一定要重视。医院张希珍教授在9月14日临汾市妇产科疑难杂症病例研讨会上详细地讲解了《凶险型前置胎盘的诊断与处理》，得到了与会妇产科医学精英的一致好评。
一、流行病学现状
剖宫产与前置胎盘：
Ananth等，对-年间有关剖宫产史与前置胎盘相关文献Mete分析，有剖宫产史再次妊娠发生前置胎盘相对风险值(RR)：
一次：4.5
二次：7.4
三次：6.5
≥四次：44.9
AmjObstetGynecol,,(5):-
剖宫产与胎盘植入：
疤痕子宫合并前置胎盘的孕妇发生胎盘植入的RR是无疤痕子宫的35倍，有剖宫产史再次妊娠者，胎盘植入发生率分别为：
一次：24%
二次：47%
≥三次：67%
AustralianNewZealandjObstetGynaecol，，47(6)-
二、凶险型前置胎盘的产前诊断
1、临床表现：早期—CSP，晚期—前置胎盘
2、血清学检查：筛查方法
3、HCG：判断疗效
4、彩超：最常用
5、MRI：准确
6、宫(腹)腔镜：可诊可治
7、组织病理学：金标准
CSP临床表现：
停经和/或出血：
时间早晚不一(孕5-16周)
阴道出血伴腹痛：63%
无明显症状：37%
子宫破裂：剖宫产疤痕未破裂时症状不明显，若突发剧烈腹痛、晕厥或休克、腹腔内出血应想到
2、血清学检查：
孕妇血清甲胎蛋白(AFP)检测：
胎盘植入使胎儿血中AFP直接进入母血，可达正常的2～5倍(如排除胎儿畸形、胎盘内出血等后应考虑胎盘植入)。
孕妇血清肌酸激酶(CK)检测：
滋养细胞侵入子宫肌层并破坏肌细胞，使CK释放入母血
孕妇血清游离胎儿DNA检测：
胎盘植入使母胎屏障受到破坏，胎儿细胞渗漏到母体
3、超声检查：
CSP超声诊断标准：
宫腔及宫颈管内未见妊娠囊
妊娠囊/混合性包块位于子宫峡部前壁，宫颈内口水平或既往剖宫产疤痕处
妊娠囊/混合性包块与膀胱间的子宫肌壁变薄或连续性中断
在妊娠囊滋养层周边探及明显的环状血流信号，呈高速低阻血流
附件未探及包块，直肠子宫馅凹无游离液体(除非子宫破裂)
AshASmithAMaxwllBLOG;;-
中晚期：超声判断是否胎盘植入
胎盘后子宫肌层低回声区变薄(2mm)
子宫下段胎盘与膀胱间低回声肌层缺乏
膀胱子宫浆膜间隙强回声区变薄、不规则或消失
胎盘与肌层或组织间界限不清
胎盘内可见腔隙血流及静脉丛
4、MRI：
优点：
软组织分辨率高
多平面直接成像，可测量病灶大小
缺点：费用高，耗时长
适应：不推荐作为常规
可用于超声检查不能确诊的病例
特别适宜于中晚期妊娠
5、组织病理学：确诊金标准
剖宫产疤痕肌纤维组织内见滋养层细胞及绒毛结构
CSP胎盘附着处可见蜕膜层及肌层缺失，仅见纤维连接组织(未见宫颈腺体包绕可排除宫颈妊娠)
免疫组化染色阳性有助于鉴别滋养层细胞和平滑肌纤维
6、CSP的鉴别诊断
宫颈妊娠：
反复无痛性阴道流血，相对出血量更大
超声见宫颈膨大，子宫下段完整
如无剖宫产史即可排除
流产(不全、难免)：
超声检查：妊娠囊周围无血流型号
滋养细胞肿瘤：很难鉴别
三、凶险型前置胎盘的临床处理
重视早期诊断：
剖宫产术后再次妊娠的孕妇应行彩色多谱勒超声检查时，特别注意胎盘附着的位置。
合理处置妊娠：根据不同孕周
早孕：不盲目人流
中期：不用常规方法引产
晚期：强调产前明确诊断，切忌盲目和无准备
严格高危管理：必须医院诊治
一)早孕CSP的处理
原则：
及时终止妊娠，防止严重并发症
保留患者生育功能
建议：
不宜直接刮宫：避免灾难性后果
首先：药物保守治疗(MTX、米非司酮等)
然后：保守性手术(清宫、腹腔镜、宫腔镜、开腹)
CSP药物保守治疗：
适应症：
妊娠8周，无腹痛、生命体征平稳，超声无子宫破裂征象
治疗方法：
?-HCGu：MTX全身用药
?-HCGu：MTX全身+局部用药
用药方法：
MTX剂量1mg/Kg,隔日肌注3-5次以上
同时四氢叶酸钙解毒：0.1mg/Kg隔日肌注
CSP清宫术注意事项
不主张盲目清宫：待药物治疗使HCG下降后
建议超声/腹腔镜监视下清宫：便于紧急处理
手术条件：
医院：术者技术熟练、器械好，能立即中转开腹
患者：生命体征平稳
CSP孕周≤7周
超声提示病灶突向子宫腔
子宫肌层厚度≥3.5mm的患者
二)中孕期胎盘前置状态处理
原则上各种中孕引产方法均为相对禁忌
原则上应采取期待疗法：可行宫颈环扎术
如必须终止妊娠者：
中央型以剖宫取胎相对安全
边缘型可考虑利凡偌+米非司酮引产
“凶险型”前置胎盘手术技巧
1、子宫切口的选择：
原则：尽量避开胎盘，能迅速娩出胎儿
后壁胎盘：下段横切口
侧壁胎盘：偏向对侧的子宫下段横切口
前壁胎盘：体部或下段纵切口
腹壁切口：纵切口便于子宫切除
2、预防和减少出血
1)正确使用缩宫药物：
欣母佩：ug/支宫体或肌肉注射
缩宫素、巧特欣：不建议同时使用
卡孕拴、米索
宫缩剂应用注意事项：
催产素最符合生理应作为一线用药，但有受体饱和效应，故24小时总量应80u，起效快，但持续时间短，必须跟随持续时间长的前列腺素制剂
1)当出血量血容量40%时，凝血物质大量丢失或消耗，即使子宫收缩好，也可因凝血功能障碍发生产后出血，子宫缺血缺氧时，对所有宫缩剂均敏感性下降
2)预防性缝扎血管：子宫动静脉、怒张的下段血管
3)正确处理胎盘：
无大出血：不过早剥离胎盘
胎盘植入：不强行剥离胎盘
部分植入：局部切除缝扎止血
完全植入：如无出血且有生育要求者，可将胎盘留于宫腔，等待自然排出
3、控制出血：
水囊(或纱条)宫腔填塞
B-Lynch子宫压迫缝合术
血管结扎或栓塞
子宫切除
腹腔填塞
、、、、、、、
1)水囊填塞：
优点：创伤小，最快速、建议第一步尝试
方法：
将水囊置入宫腔后，注37℃生理盐水-ml
24-48小时后逐步放水，必要时增加注水量
阴道内塞纱布，预防性使用抗生素
适应症：
阴道分娩后宫缩乏力导致的产后出血
剖宫产术中、术后出血
疤痕子宫阴道分娩出现产后出血者
2)宫腔填纱：技巧很重要
准备：适应剖宫产术中出血
宽4-6cm，长5-10m，厚4层纱布，2根
用时用碘伏或灭滴灵液浸透并拧干
要领：
有序填塞不留空隙
前置胎盘剖宫产则从下往上填并在切口处相连接，纱布一端由宫颈外口引出，术后24-48小时取出
缝合子宫切口时不能缝住纱布
3)子宫压迫缝合术：B-Lynch
近10年用于产科出血最有效的一系列新方法
操作简单、迅速、安全、有效
缝合时需把子宫托出腹腔
助手始终双手挤压子宫
使用1号或2号乔薇缝线
压迫缝合术适应于所有病例吗?
适应于：
宫缩乏力、胎盘因素、凝血功能异常性产后出血
普通宫缩剂无效而又可能切除子宫的病例
预试验：
试用两手压迫子宫有效时，估计成功率高
压迫缝合法缺陷：
前后壁对缝可能导致局部缺血
干预子宫复旧的生理过程及导致宫腔出血
增加宫腔粘连和引流不畅及感染的潜在风险
此类手术相对较新，其远期安全性和对生育的影响又待更多的临床实践证实
、、、、、
怎样提高压迫缝合成功率?
其他方法无效时及早使用，一旦出血时间长并发DIC后成功率降低
前置胎盘引起产后出血，实施前应先作前后壁8字缝扎，必要时同行胎盘侧子宫动脉结扎
可以几种缝合方法同时使用
子宫/髂内动脉栓塞术：
优点：
保留生育功能和子宫的内分泌功能
微创、迅速、安全、高效、并发症少
缺点：
耗时长达1-2小时
需特需的仪器设备和技术水平
病人必须有血压(能搬动)
子宫/髂内动脉栓塞术：
适应症：
各种难治性产科出血
产后出血ml，经积极处理仍有活动性出血
晚期产后出血ml，经处理无效
禁忌症：
合并有其他脏器出血
生命体征不稳定或不宜搬动的病人
保守性止血方法那种最好?
英国：46个研究分析
水囊填塞：80.0%
B-Lynch及其它保守缝合术：91.7%
髂内动脉结扎或子宫血管阻断术：84.6%
子宫动脉栓塞：90.7%
各种止血方法的选择原则：
先简单、后复杂，先无创、后又创
尽可能保留生育功能和生理功能
一旦保守治疗无效，果断切除子宫挽救生命
强调技术个体化：
医生的手术熟悉程度：
医院的抢救条件：
根据病人的状况：
5)子宫切除：根治性手术止血
术前自问：
切除子宫是不是抢救病人的唯一方法?
手术时机?
下列情况应考虑手术：
出血-ml时
休克、DIC
医院条件：如血源不足时
子宫切除应注意的问题?
术式选择：
一般情况提倡次全：手术快、损伤小
下列情况建议全切：前置胎盘、DIC晚期、下段和宫颈损伤等
操作要点：
以最快速度“钳夹、切断、下移”：
钳夹子宫动脉时应紧贴子宫：
子宫切除后仍弥漫渗血怎么办?
预防：迅速遏止高剖宫产率
WHO：对24个国家剖宫产率调查，其中有9个亚洲国家，中国北京、浙江、云南21家医院被抽中(-年，共例)
中国：46.5%，最高68%(农村急剧上升)
印度：17.8%
日本：19.8%
结论：中国是全世界剖宫产率最高的国家
医院-
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