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子宫肌瘤

概述：

1.流行病学子宫肌瘤由平滑肌和结缔组织所组成，又称为子宫平滑肌瘤，是女性生殖器官中最常见的良性肿瘤，也是导致子宫切除的主要原因之一。不同地区和种族子宫肌瘤的发病率不同，非洲起源的妇女比其他种族妇女子宫肌瘤发病率高3~9倍。种族的易患性、双胎和家族聚集的表现均明显提示子宫肌瘤有潜在的遗传学倾向。

2.危险因素子宫肌瘤的危险因素除有潜在的遗传学倾向外，还与内源性激素、体重、饮食、绝经后激素补充治疗、妊娠、吸烟等有关。

3.病因学子宫肌瘤是一种多发病、常见病，其发病率高，目前其发病机制尚未完全阐明。

类型：

子宫肌瘤可发生在子宫任何部位，按肌瘤所在部位不同可分为子宫体肌瘤和子宫颈肌瘤，前者约占子宫肌瘤90%~96%，后者仅占2.2%~10%，宫颈和宫体同时存在肌瘤占1.8%；子宫肌瘤开始时仅为肌壁内的单一瘤细胞所形成，以后随着肌瘤的增大逐渐从子宫肌壁内向不同的方向生长，根据其与子宫肌壁的关系将其分为三类：1.肌壁间肌瘤2.浆膜下肌瘤包括：带蒂浆膜下肌瘤、阔韧带肌瘤、寄生性肌瘤或游走性肌瘤3.黏膜下肌瘤。

症状：

子宫肌瘤有无症状及其轻重，主要决定于肌瘤的部位、大小、数目以及并发症。有的肌瘤小、生长缓慢、无症状，可以终生未被发现。子宫肌瘤常见的症状有月经改变、不规则出血、腹部肿块、白带增多、压迫症状等。

1.月经改变：月经改变是子宫肌瘤最常见的症状。临床可表现为经量增多及经期延长。月经周期规律，经量增多，往往伴有经期延长，此种类型月经改变最多见；月经频多，月经周期缩短，月经量增多；不规则出血，月经失去正常周期性，持续时间长，时多时少且淋漓不断，多见于黏膜下肌瘤。月经改变以黏膜下肌瘤及肌间肌瘤为多见，浆膜下肌瘤很少引起月经改变。

2.腹部肿块：子宫位于盆腔深部，肌瘤初起时腹部摸不到肿块。当子宫肌瘤逐渐增大，使子宫超过了3个月妊娠大小，或位于子宫底部的浆膜下肌瘤较易从腹部触及。肿块居下腹正中部位，实性、可活动但活动度不大、无压痛、生长缓慢。巨大的黏膜下肌瘤脱出阴道外，患者可因外阴脱出肿物来就医，肿瘤多伴有感染坏死。

3.白带增多：子宫黏膜下肌瘤或宫颈黏膜下肌瘤均可引起白带增多。一旦肿瘤感染可有大量脓样白带，若有溃烂、坏死、出血时可有血性或脓血性有恶臭的阴道分泌物。

4.压迫症状：子宫肌瘤可产生周围器官的压迫症状。子宫前壁肌瘤贴近膀胱者可产生膀胱剌激症状，表现为尿频、尿急；宫颈肌瘤向前长大时也可以引起膀胱受压而导致耻骨上部不适、尿频、尿潴留或充溢性尿失禁；巨型宫颈前唇肌瘤充满阴道压迫尿道可以产生排尿困难，患者可因泌尿系统症状就诊。子宫后壁肌瘤特别是峡部或宫颈后唇巨型肌瘤充满阴道内，向后压迫直肠，可产生盆腔后部坠胀，大便不畅。

5.疼痛：一般子宫肌瘤不产生疼痛症状，若出现疼痛症状多因肌瘤本身发生病理性改变或合并盆腔其他疾病所引起；少数黏膜下肌瘤可有痛经表现。肌瘤合并盆腔其他疾病可导致腹部疼痛，最常见的是子宫腺肌病或子宫内膜异位症，其疼痛具有特点，为周期性，进行性逐渐加重的痛经，常伴有肛门坠、性交痛而非急性腹痛。

6.不孕与流产：子宫肌瘤患者多数可以受孕，妊娠直到足月。有些育龄妇女不孕，除肌瘤外找不到其他原因，而行肌瘤切除术后即怀孕。肌瘤的部位、大小、数目可能对受孕与妊娠结局有一定影响。宫颈肌瘤可能影响精子进入宫腔；黏膜下肌瘤可阻碍孕卵着床；子宫肌瘤引起的肌壁、子宫内膜静脉充血及扩张，导致子宫内环境不利于孕卵着床或对胚胎发育供血不足而致流产。

7.贫血：子宫肌瘤的主要症状为经量增多、经期延长。由于长期月经过多或不规则出血可导致失血性贫血。临床出现不同程度的贫血症状。重度贫血多见于黏膜下肌瘤。

8.红细胞增多症：子宫肌瘤伴发红细胞增多症者罕见。

9.低血糖症：子宫肌瘤伴发低血糖症亦属罕见。主要表现为空腹血糖低，意识丧失以致休克，经葡萄糖注射后症状可以完全消失。肿瘤切除后低血糖症状即完全消失。

病史和一般妇科检查为诊断子宫肌瘤的基本方法，绝大多数子宫肌瘤可以以此得到正确诊断。诊断可借助B超、宫腔镜和腹腔镜等检查。

1.病史及妇科检查子宫肌瘤为妇科的常见病。对就诊的患者须问清病史，通过腹部、阴道检查结合病史进行分析一般即可做出正确诊断。

2.B超检查B超检查无损伤、可重复，为子宫肌瘤的主要辅助诊断方法。

3.诊断性刮宫探查了解宫腔情况，并刮取内膜作病理检查。行诊断性刮宫时探查宫腔深度、方向、有无变形及黏膜下肌瘤。协助阴道检查确定肌瘤位置及其对宫腔的影响。亦可了解子宫内膜病理性质。

4.宫腔镜检查通过宫腔镜可在直视下观察宫腔内病变性质，确定病变部位并能准确地取材活检，对小的黏膜下肌瘤也可同时切除。

5.腹腔镜检查子宫肌瘤临床可以检查清楚一般不需要作腹腔镜检查。

6.其他影像学检查一般很少采用其他影像学检查，如X线、CT或MRI，若有需要可用CT或MRI作进一步检查。

诊断：

子宫肌瘤的诊断一般不困难，有时因为病史不清楚或症状体征不典型，会给诊断带来一定困难。但有时也需与下列情况相鉴别：

1.妊娠子宫妊娠子宫与子宫肌瘤均有子宫增大，若闭经史清楚，妊娠症状明显，妊娠子宫和子宫肌瘤不难鉴别。妊娠子宫为球形增大，表面无隆起，子宫肌瘤则不规则生长。诊断困难时，常需观察病情发展，最后再作出确诊。妊娠试验和B超检查可资以鉴别。

2.卵巢肿瘤卵巢囊肿不易与子宫肌瘤混淆。两者硬度不同，前者为囊性后者为实性；前者与子宫中间有分界，可与之分开；子宫肌瘤则不能与子宫分开，移动宫颈则随之活动。B型超声检查可协助诊断。

3.子宫内膜异位症卵巢巧克力囊肿张力大，与子宫紧密粘连。子宫内膜异位症病史上有痛经，经期肛门坠痛，腹泻等症状有助于鉴别，子宫肌瘤有月经过多或经期紊乱，但无痛经。此外子宫肌瘤一般活动自如，而卵巢巧克力囊肿有盆腔粘连，活动受限。B超检查可协助鉴别。

4.子宫腺肌病子宫腺肌病与子宫肌瘤重要的鉴别点是子宫腺肌病的临床症状特点是进行性加重的痛经，并伴有肛门下坠感；子宫肌瘤的子宫多呈不规则增大、质韧，虽有月经过多症状但无痛经。有时二者可以并存，子宫肌瘤合并子宫腺肌病，病史可以出现痛经症状。

5.子宫内膜癌发病年龄不同，子宫内膜癌好发于老年妇女以绝经后出血为多见，同时有白带增多，而子宫肌瘤则多见于中年妇女。子宫肌瘤患者术前常规作诊断性刮宫以排除子宫内膜癌。

6.子宫颈癌宫颈癌症状为不规则阴道出血，宫颈刮片及组织活检可确诊宫颈癌。

7.盆腔炎性肿块结核附件炎性肿块，触之实性较硬，与子宫紧密粘连，包块不活动，子宫边界不清，易与子宫肌瘤混淆。子宫肌瘤以月经过多为主诉。B超也可协助鉴别包块的来源。

8.子宫内翻因两者都有不规则出血及阴道血性分泌物。进一步双合诊检查盆腔内空虚，触不到宫体，而在子宫肌瘤时则仍可以扪及。

9.子宫肥大症或子宫纤维化子宫肌壁组织平滑肌细胞肥大，发生于育龄妇女，常伴有月经过多。多见于经产妇，B超无瘤核，诊刮内膜无异常。

10.子宫肉瘤子宫肉瘤与子宫肌瘤均有子宫增大，子宫肌瘤发生于育龄妇女，生长缓慢，绝经后逐渐萎缩为其特点，而子宫肉瘤好发于老年妇女，生长迅速，诊刮可有帮助，若未侵及内膜则诊刮不易确诊。

治疗：

1.治疗原则

子宫肌瘤的特点是性激素依赖性肿瘤，多见于中年妇女，于绝经后随着体内性激素的降低，多数肌瘤自然萎缩变小，少数甚至消失。根据患者的年龄、有无症状、肌瘤的部位、大小、数目、婚姻、生育状况以及患者的周身情况等全面考虑制定相应的治疗方案，使治疗个别化，更有针对性，达到既要解除患者的病痛，又能提高生活质量的目的。

2.非手术治疗

（1）期待疗法：期待疗法即为定期随诊观察，而不需要特殊处理。每次随诊需做妇科检查并辅以B超检查。随诊过程中若出现月经过多、压迫症状或肌瘤增大尤其速度较快者，应行手术治疗。

（2）药物治疗：子宫肌瘤是性激素依赖性肿瘤，临床采用对抗性激素药物治疗。药物治疗对于短期内改善症状、纠正贫血、缩小肌瘤效果明显。

①促性腺激素释放激素类似物：能被胃多肽酶灭活，不能口服。常用的给药方式为鼻腔喷洒、皮下注射、肌内注射或植入。长效制剂可每月用药1次，方便患者。

常用GnRHa药品名称、剂量及给药方法有：亮丙瑞林3.75mg每4周1次皮下或肌注；曲普瑞林3.75mg每4周1次皮下或肌注；戈舍瑞林3.6mg每4周1次皮下注射；布舍瑞林~μg每日一次皮下注射；那法瑞林50~μg每日一次皮下注射；组氨瑞林50~μg每日一次皮下注射；丙氨瑞林μg每日一次皮下或肌注。

用药3~6个月，肌瘤体积可缩小50%~77%，有效率达87%，但完全消失者仅见于小的肌瘤。用药4~8周即可看出效果，12~16周效果最佳，继续用药效果却不再显著。

②米非司酮：又称RU，具抗孕激素、抗糖皮质激素的作用。我国目前一般应用小剂量米非司酮10mg/d，口服，连续3个月治疗子宫肌瘤。

③三烯高诺酮（R）：具有强抗孕激素、抗雌激素及中度抗促性腺激素及轻度雄激素作用。三烯高诺酮以服药最初6个月缩小最显著，6个月后缩小速度减慢；而且2.5mg每周3次比5mg每周2次更有效，阴道用药较口服用药肌瘤缩小更明显。副作用主要包括体重增加、痤疮、皮质增多症和潮热等。肝功能异常较少见，对血脂血糖无明显影响，用药半年后骨密度无明显变化。停药后副作用一般于2个月内消退。

④选择性雌激素受体调节剂（SERMs）：雷洛昔芬是目前使用最广泛的一种选择性雌激素受体调节剂，已被批准用于治疗和预防绝经后的骨质疏松。

⑤选择性孕激素受体调节剂（SPRMs）：SPRM是新近研发的一类合成的孕激素受体的配体。

Asoprisnil（J）是其中的代表药物，具有混合的孕激素受体激动剂及拮抗剂的效应，动物试验显示其对子宫组织具有高选择性。

醋酸乌利司他（CDB-）也是一种选择性孕酮受体调节剂。使用醋酸乌利司他治疗13周可有效地控制子宫肌瘤导致的出血过多，并且可使肌瘤缩小；在控制子宫出血方面，每日5mg和10mg剂量的醋酸乌利司他并不劣于每月1次的醋酸亮丙瑞林，并且引起潮热的可能性显著减小。

⑥左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）：LNG-IUS（曼月乐，Merina）是一种新型的避孕药具。每天释放20μg高效孕激素，使子宫内膜腺体萎缩，间质蜕膜样变，黏膜变薄，有效减少月经量。

⑦芳香化酶抑制剂：根据其作用机制不同，可分为2类：即非甾体类制剂和甾体类制剂，目前临床上主要用于绝经后女性乳腺癌的治疗。与GnRHa相比较具有起效快、副作用小的特点，尤其适用于准备生育者短期使用。

3.手术治疗

子宫肌瘤的手术范围包括肌瘤切除、全子宫切除、次全子宫切除。手术途径可经腹、经阴道及宫腔镜或腹腔镜下手术。

①术后妊娠率：术后妊娠与患者年龄有关，妊娠率随着年龄的增长而下降，35岁的妊娠率为62%，35岁的为33%。单发肌瘤术后妊娠的机会约为多发肌瘤的1倍。

②复发率：一般在20%~30%。复发率与术后随访时间的长短有关，随访时间长其复发率也逐渐升高。多发性子宫肌瘤的术后复发率高于单发肌瘤。

③副作用及并发症：盆腔疼痛，为子宫肌瘤严重变性坏死，局部组织乳酸堆积所致。②栓塞综合征包括疼痛、发热、恶心、呕吐、阴道排液、不规则阴道出血、便秘、尿潴留等。

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