薄壁及厚壁输卵管积水整形术后妊娠结局和复
本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》年1期90-93页
作者：于晓明、关菁、韩红敬、沈浣、蔺会兰
单位：医院妇产科、医院
来源：中国实用妇科与产科杂志
不孕原因有很多，其中输卵管因素占女性不孕因素的25%～35%，输卵管积水占输卵管因素的10%～30%。超声或输卵管造影检查表现为输卵管远端阻塞，管腔扩张，内有液体充盈。有研究发现，输卵管积水逆流可导致不孕及流产，经腹腔镜整形术后可以获得良好的妊娠率。
也有研究发现，输卵管积水整形术后有一定的复发率，所以对不同输卵管积水的处理显得尤其重要。手术是输卵管积水的主要治疗方法，但目前其手术方式尚无统一标准。本文通过回顾性分析薄壁及厚壁输卵管积水患者在腹腔镜下行新型整形术后妊娠结局及复发情况的差异，旨在为临床治疗提供依据。
资料与方法1研究对象回顾性分析年1月至年11月就诊于医院生殖医学中心因输卵管积水腹腔镜下行新型整形术的不孕患者例。
入选标准为：(1)育龄期妇女，有生育要求，正常性生活，排除男性不孕。(2)术中证实双侧输卵管积水，或一侧输卵管已切除，而残留的一侧输卵管积水。(3)月经规律，内分泌检查及监测排卵正常；除外输卵管近端阻塞患者；除外一侧输卵管积水另一侧通畅患者；除外宫腔粘连、子宫内膜异位症、黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉、生殖系统畸形及结核、多囊卵巢综合征等疾病。所有研究对象依据Brosens，Ivo方法分为薄壁输卵管积水组例和厚壁输卵管积水组78例。
2手术方法及分类全身麻醉后患者取膀胱截石位，宫腔镜置镜：宫腔内未见畸形，未见粘连及息肉，未见明显炎症，留置通液管术中通液。于脐缘下穿刺气腹针，腹腔内充入CO2气体至气压1.～1.kPa,气腹形成满意后通过10mmTrocar置镜,于双侧髂前上嵴内侧5cm左右及耻骨联合上方8cm处各穿刺置入5mmTrocar为操作孔。
腹腔镜探查子宫、卵巢、输卵管的位置及形态，有无粘连、子宫内膜异位病灶、结核病灶。如有粘连，进行腹腔粘连松解，恢复正常腹腔解剖结构，评价输卵管积水程度。依据Brosens，Ivo分类标准，将输卵管积水分为薄壁和厚壁积水。
充分暴露双侧输卵管，美蓝通液，使远端闭锁的输卵管管腔充盈美蓝液体，打孔造口，评估造口端管壁黏膜有无粘连，沿纵轴打开管壁约1.0～1.5cm，造3～4个瓣，外翻，每个瓣的顶端用5-0Dexon可吸收线与相接触的输卵管浆膜层缝合，使新造口的输卵管远端黏膜暴露于腹腔，然后行美蓝通液，术中见输卵管远端有美蓝液流出提示输卵管通畅，生理盐水冲洗术野，透明质酸钠涂抹创面防止粘连。术后抗炎治疗3d，术后2个月备孕，随访2年。
3超促排卵方案常规长方案或改良长方案进行超促排卵，超声监测卵泡发育情况，当1个主导卵泡平均直径超过18mm、2个主导卵泡平均直径超过17mm、3个主导卵泡平均直径超过16mm时给予人绒毛膜促性腺激素（HCG）5、6、8或10kU肌肉注射，36h后经阴道超声取卵。取卵后第3天超声引导下行胚胎移植。以超声见胎芽胎心为临床妊娠。
4统计学分析采用SAS9.1软件进行统计。两独立样本比较用t检验,以均数±标准差表示；两样本率的比较用χ2检验，回归分析以r2表示拟合优
度，P＜0.05为差异有统计学意义。
结果1两组临床资料比较薄壁组和厚壁组间患者年龄比较差异无统计学意义(P＞0.05)。两组间术中合并粘连患者比较差异有统计学意义(P＜0.05)，薄壁组为89例(72.36%)，厚壁组为75例(96.15%),薄壁组低于厚壁组。
2两组妊娠结局及复发率比较薄壁组总妊娠率、自然妊娠率、体外受精（IVF）妊娠率分别为47.97%、47.32%、54.55%；厚壁组为17.95%、16.98%、20.00%，两组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)，薄壁组各项妊娠率均高于厚壁组。
其中自然妊娠中宫内妊娠率两组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)，薄壁组为37.50%高于厚壁组7.55%；异位妊娠率比较差异无统计学意义(P＞0.05)；复发率两组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)，薄壁组(6.50%)低于厚壁组(21.79%)。
3术后随访对例输卵管积水患者术后随访发现，自然妊娠情况与随访时间存在一定关系。回归拟合的r2=0.，检验结果P＜0.05，结果有统计学意义。根据拟合曲线的极值判断，认为时间间隔为7.39个月时妊娠发生例数最多，即术后7～8个月自然妊娠率最高。
讨论目前，对输卵管积水合并不孕症患者的处理一直存在争议。在早期主要采用开腹再通术，但术后自然妊娠率较低。自20世纪七八十年代随着体外受精-胚胎移植(IVF-ET)技术的不断发展，大多数输卵管积水患者，尤其是因严重盆腔粘连无法行腹部手术的患者，采用IVF-ET方法助孕，虽然降低了手术引起的消化系统和泌尿系统损伤的风险，但IVF-ET妊娠结局并不理想。
研究发现，可能是因为输卵管管腔内的流体由于压力的作用回流到子宫腔,影响子宫内膜容受性，对胚胎产生毒性作用，导致胚胎着床失败，妊娠率降低，流产率增加。也有研究发现，IVF-ET前对输卵管积水预处理能在一定程度上提高种植率和临床妊娠率，降低异位妊娠率和自然流产率。
目前对于输卵管积水的预处理方式尚无统一标准，主要根据术中盆腔粘连程度及性质、输卵管壶腹直径、黏膜受损情况以及输卵管管壁厚度而定。包括输卵管切除术、输卵管近端结扎或栓塞术、输卵管积水抽吸术和输卵管造口术4种常用的方式。尽管有研究人员认为输卵管切除术并不影响IVF-ET过程中卵巢的反应性，但已有证据表明，传统的输卵管切除术可能会影响卵巢的血液供应和卵泡发育,减少卵母细胞的回收数量。
超声引导下输卵管积水穿刺也是IVF-ET前一种预处理方法,主要是在取卵前进行穿刺，特别适用于IVF-ET前未发现输卵管积水的患者。这种方法损害更小，操作方便，患者更容易接受，然而，术后输卵管积水可能在几天或几小时后复发，且容易导致术后盆腔粘连。有研究认为，输卵管积水成形术可以获得较好的自然妊娠率，但术后容易复发,可能需要多次手术。本研究中所有患者均采用腹腔镜下新型输卵管积水造口术。
此种术式主要是在积水的远端打孔造新口，外翻缝合，使输卵管的黏膜暴露于腹腔。与单纯伞端粘连分解术、伞端成形术及传统输卵管造口术相比，腹腔镜下新型输卵管积水造口术术后复发率较低。有研究者对输卵管积水盲端剪开外翻缝合、盲端电针切开热凝固后外翻不缝合以及盲端电针切开牵拉恢复伞状再缝合3种输卵管积水造口术比较发现，输卵管积水盲端电针切开牵拉恢复伞状再缝合即新型输卵管造口术术后输卵管通畅率及妊娠率最高。
另外，本研究中依据Brosens,Ivo分类方法将输卵管积水患者分为薄壁组及厚壁组进行研究。目前对于输卵管积水的分类方法有很多。早在年有学者根据子宫输卵管造影评估输卵管黏膜情况，结合腹腔镜评估输卵管远端阻塞程度及积水壁的薄厚进行评分，将输卵管远端疾病分为4级。
年Brosens,Ivo根据输卵管积水病程进展的形态学及组织学特征进行输卵管积水分类，分为薄壁和厚壁输卵管积水,此分类的优势是与输卵管积水病程进展相关、术中直观、鉴别明确。年Puttemans在Brosens,Ivo分类的基础上利用输卵管镜将输卵管积水分为3类：Ⅰ类为单纯积水，管壁薄、黏膜扁平无粘连；Ⅱ类为囊性积水，管壁薄、黏膜有粘连；Ⅲ类为厚壁积水。
年有学者对各种输卵管积水分类方法加以评估，认为输卵管积水管壁薄厚是影响术后的重要因素。也有利用盆腔粘连评分系统结合输卵管最低功能评分系统(leastfunctionscoringsystem，LF)对输卵管积水进行评估的报道，主要评分指标为输卵管伞端结构、输卵管活动度、输卵管粘连程度以及通畅程度，此种方法反映的是输卵管的功能状态。由于本研究中未进行输卵管镜检查，且仅进行输卵管管壁薄厚对整形术后妊娠结局影响的单一因素分析，故采用Brosens,Ivo分类方法。
本研究中薄壁输卵管积水例，厚壁78例，术后薄壁组总妊娠率、自然妊娠率、IVF妊娠率分别为47.97%、47.32%、54.55%；厚壁组为17.95%、16.98%、20.00%，两组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)，薄壁组各项妊娠率均高于厚壁组。其中自然妊娠中宫内妊娠率两组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)，薄壁组为37.50%，高于厚壁组7.55%；异位妊娠率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。
推测薄壁组经腹腔镜整形术后妊娠结局优于厚壁组，且术后7～8个月自然妊娠率最高。国内外报道输卵管积水术后复发率差异较大，为5.6%～47.92%，有的高达70%，可能由于合并症和手术方式存在差异。本研究中复发率两组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)，薄壁组(6.50%)明显低于厚壁组(21.79%)。另外，研究中薄壁积水合并盆腔粘连者占72.36%，厚壁积水组为96.15%，两组间比较差异有统计学意义，薄壁组少于厚壁组，这与输卵管积水的病情进展相符。
参考文献略
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