宫腔镜技术诊疗规范之三

术中监测　　1.生命体征：包括呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度及心电监护等。　　2.灌流介质：计算灌流液入量和出量的差值（进入患者体内的灌流液量），如该差值≥10OOml，应严密观察生命体征改变，警惕灌流液过量吸收综合征发生：当灌流液入量和出量差值达到ml，应注意生命体征变化，尽快结束手术。　　3.血清电解质：灌流液出入量差值≥ml时，酌情测定血清电解质变化。　　4.B超监护：可提示宫腔手术切割范围及深度，防止子吁宫穿孔。　　5.联合腹腔镜手术：对复杂的宫腔内手术、子宫畸形；子宫穿孔风险大及腹腔内病变需同时诊断与治疗时，酌情选择。

术后处理

　　1.观察生命体征，适时下床活动。　　2.有阴道出血时，酌情选用缩宫素及止血药物。　　3.合理使用抗生素。　　4.酌情选择预防宫腔粘连的方法。　　5.酌情使用促进或抑制内膜生长的药物。　　

宫腔镜手术并发症防治　　l.出血：宫腔镜手术中出血的主要原因是对子宫内膜下方肌层组织破坏过深。出血的高危因素包括子宫穿孔、动静脉瘘、胎盘植入、宫颈妊娠、剖宫产瘢痕妊娠和凝血功能障碍等。减少出血的对策包括术前药物预处理（缩宫素及止血药物的应用）、宫腔球囊压迫、联合腹腔镜监护及预防性子宫动脉阻断等。处理方案应依据出血量、出血部位、范围和手术种类确定。

　　2.子宫穿孔：引起子宫穿孔的高危因素包括宫颈狭窄、宫颈手术史、子宫过度屈曲、宫腔过小及施术者经验不足等。

（1）临床表现：

①官腔塌陷，视线不清：

②B超声像图见子宫周围游离液体，或大量灌流液进入腹腔：

③宫腔镜可见腹膜、肠管或大网膜：

④如有腹腔镜监护则可见子宫浆膜面透亮、起水泡、出血、血肿或穿孔的创面：

⑤作用电极进入并损伤盆、腹腔脏器引起相应并发症症状等。

（2）处理：首先查找穿孔部位，确定邻近脏器有无损伤，决定处理方案。无活动性出血及脏器损伤时，可使用缩宫素及抗生素、观察：穿孔范围大、可能伤及血管或有脏器损伤时，应立即腹腔镜或开腹探查并进行相应处理。

（3）预防：

①加强宫颈预处理、避免暴力扩宫：

②酌情联合B超或腹腔镜手术：

③培训与提高术者手术技巧：

④酌情使用GnRH-a类药物缩小肌瘤或子宫体积、薄化子宫内膜。

　　3.灌流液过量吸收综合征：宫腔镜手术中膨宫压力与使用非电解质灌流介质可使液体介质进入患者体内，当超过人体吸收阈值时，可引起体液超负荷及稀释性低钠血症，并引起心、脑、肺等重要脏器的相应改变，出现一系列临床表现，包括心率缓慢，血压升高或降低、恶心、呕吐、头痛、视物模糊、焦躁不安、精神紊乱和昏睡等，如诊治不及时，将出现抽搐、心肺功能衰竭甚至死亡。

（1）诱因：宫内高压、灌流介质大量吸收等。

（2）处理原则：昅氧、利尿、治疗低钠血症、纠正电解质紊乱和水中毒，处理急性左心功能衰竭、防治肺和脑水肿。特别注意稀释性低钠血症的纠正，应按照补钠量计算公式计算并补充：所需补钠量=（正常血钠值一测得血钠值）52%x体质量（kg）。开始补给量按照计算总量的1/3或1/2补给，根据患者神志、血压、心率、心律、肺部体征及血清Na‘、K’、Cl-水平的变化决定后续补给量。切忌快速、高浓度静脉补钠，以免造成暂时性脑内低渗透压状态，使脑组织间的液体转移到血管内，引起脑组织脱水，导致大脑损伤。宫腔镜双极电系统以生理盐水作为宫腔内灌流介质，发生低钠血症的风险降低，但仍有液体超负荷的危险。

（3）预防：

①宫颈和子宫内膜预处理有助于减少灌流液的吸收；

②保持宫腔压力≤10OmmHg或平均动脉压：

③控制灌流液差值在～ml：回避免对子宫肌壁破坏过深。

　　4.气体栓塞：手术操作中的组织气化和室内空气可能经过宫腔创面开放的血管进入静脉循环，导致气体栓塞。气体栓塞发病突然，进展快，早期症状如呼气末PC02下降、心动过缓、P02下降，心前区闻及大水轮音等：继之血流阻力增加、心输出量减少，出现发绀、低血压、呼吸急促、心肺功能衰竭而死亡。

（1）处理：立即停止操作、正压吸氧、纠正心肺功能衰竭：同时，输入生理盐水促进血液循环，放置中心静脉导管，监测心肺动脉压。

（2）预防：

①避免头低臀高体位：

②手术前排空注水管内气体：

③进行宫颈预处理，避免粗暴扩宫致宫颈裂伤：回加强术中监护与急救处理。

　　5.感染：严格掌握手术适应证，生殖道感染急性期禁忌手术：术后酌情使用抗生素预防感染。

　　6.治疗失败与复发：治疗失败或症状复发可酌情选择后续治疗，包括二次宫腔镜手术、药物或子宫切除手术。特别强调宫腔镜手术为治疗子宫疾病的保守性手术，术前应充分履行知情同意义务，切忌违反患者意愿强制施术。