急诊病例25剖腹产后发热意识障碍伴
患者，女性，25岁，主因“发热6天，伴意识障碍3天”于年6月8日来急诊就诊。患者6天前出现发热，体温不详，医院测BP/mmHg，予头孢菌素及甲硝唑口服抗感染。3天前出现神志淡漠，话少，伴间断四肢抽动，双眼发直，无眼上翻，自动停用甲硝唑，抽搐无缓解，自测BP/mmHg，予利血平（2片，bid）口服。患者意识障碍无缓解，并逐渐加重，呈缄默状态，不与人交流。为进一步诊治于年6月8日来我院就诊。
既往：先天性智力低下。孕期诊断妊高症，合并重度子痫前期，13天前因胎儿宫内窒息在我院产科行剖宫产术，胎儿低体重，产后未哺乳。
查体：BP/60mmHg，P次/分钟，R24次/分钟，T37.1℃，肥胖体型，神志淡漠，双眼发直，流涎，查体欠合作。颈抵抗阴性，口唇无紫绀，双肺未闻及明显干湿啰音。HR次/分钟，心律齐。腹部膨隆，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢无凹陷性水肿。四肢肌力及肌张力正常，病理征阴性。
辅助检查（6月8日）：血常规：WBC12.91x/L，中性百分比71.1%，RBC4.38x/L,HGBg/L,PLTx/L；尿常规示潜血微量，蛋白1.0g/L；生化示ALTU/L，ASTU/L，TBiL、DBiL及TP、ALB均正常，血BUN9.8mmol/L,CRE正常；GLU6.75mmol/L，Ca++2.73mmol/L，Na+和K+正常；血凝全套：PT11.5S,FIBmg/dl，APTT27.7S，D-二聚体.5ng/ml，FDP5-20μg/ml。头颅CT未见异常；心电图见图25-1。
图25-1心电图为急诊就诊时所查。
病例特点：患者为青年女性，表现为剖腹产后1周出现发热，近3日出现神志改变。既往有先天性智力低下及妊高症病史。查体见低热、心动过速，神经系统无定位体征。辅助检查提示WBC、转氨酶及D-二聚体升高，头颅CT未见异常。
产后发热的最常见原因为产褥感染。产褥感染是指产时及产褥期细菌侵袭生殖道而引起的炎症，亦称产褥热。其临床表现主要包括以下方面：
（一）外阴感染：分娩时外阴裂伤或会阴切开后感染，表现为局部红肿、疼痛，可见缝线孔流出脓液，有时自行裂开，引流通畅者，体温一般不超过38℃。
（二）阴道感染：滞产多次于阴道检查及手术创伤等，给正常存在于阴道内的细菌造成致病环境和条件。接产时不慎将纱布留阴道内，亦为感染源之一。症状多较外阴炎严重，阴道穹窿撕裂感染后，炎症可向周围扩散，引起创办腔蜂窝组织炎。
（三）子宫内膜炎、肌炎：由于细菌侵入胎盘剥离面，引起炎症，进而扩散至全部子宫内膜及肌层。一般在产后3-5天发病，表现为下腹疼痛，子复旧缓慢，有压痛，恶露增多，可有臭味或呈脓性，T38℃，严重者可达40℃，并伴有寒战等全身症状。
（四）盆腔蜂窝组织炎：多自子宫内膜炎扩散而来。细菌通过淋巴管侵入盆腔蜂窝组织，少数可来自阴道穹窿或宫颈裂伤，多在产后3-5天发病，先有内膜炎症状及体征，然后出现寒战、高热、脉数及下腹剧痛，子宫复旧不佳，子宫及两侧面有压痛，附件组织增厚或形成肿块，治疗后大都能吸收好转，治疗不彻底者将转成慢性盆腔炎。如治疗不及时，炎症可进一步发展，形成盆腔脓肿，发热呈弛张型，肿块出现波动，可向下突入阴道穹窿或向上出现于腹股沟上方，需切开引流。有时脓肿自行破溃，脓液经直肠膀胱排出，症状很快减轻，但如破入腹腔则腹痛加重，伴休克，并渐渐出现弥漫性腹膜炎症状与体征，抢救不及时者，后果严重。
（五）腹膜炎：由以上炎症扩散而来，首先累及盆腔腹膜，充血肿胀，有渗出物，大网膜肠管与盆腔器官之间发生粘连，可形成局限性肿块，渗出物可积聚于子宫直肠陷窝，形成脓肿。症状多较重，除寒战，高热外，尚有腹胀、下腹剧痛，触诊有肌紧张、压痛或反跳痛等腹膜刺激症状，炎症可扩散成弥漫性腹膜炎。
（六）血栓性静脉炎：多为厌氧菌感染所致，多见于子宫殿内膜炎之后，由宫壁胎盘附着面的血栓感染向上蔓延引起盆腔血栓性静脉炎。它常累及子宫、卵巢及腹下静脉丛，引起寒战、高热、心率加快、呼吸急促及下腹剧痛。盆腔检查可无异常，有时可扪及有触痛及有血栓形成的静脉丛。须与急性阑尾炎、卵巢囊肿蒂扭转或盆腔脓肿相鉴别。有的患者可能体征不明显，仅持续发热，虽用大量抗菌素亦不见下降，有时用抗凝药如肝素等，体温可于48-72小时内下降，但宜慎用。
如栓子脱落可引起肺梗死、肺脓肿、肺炎或胸膜炎，栓子亦可进入全身循环，引起脓毒败血症及多发性脓肿。
下肢血栓性静脉炎累及股静脉、腘窝静脉及隐静脉，可导致下肢血液回流受阻，出现患者下肢肿胀、发白，伴有疼痛，俗称“股白肿”。
（七）败血症：炎症进一步扩散，细菌或毒素可进入血循环造成败血症。全身症状更为严重，出现高热、恶寒、体温达40℃以上，并可有神志不清，谵语及昏迷等，严重的革兰氏阴性杆菌（主要为大肠杆菌）感染常并发中毒性休克，抢救不及时，将危及生命。
诊治经过：请产科会诊，查体下腹部无压痛，腹部伤口愈合良好。B超示产后子宫，宫腔内积血15px。不支持生殖道、子宫腔及手术伤口感染。
患者有发病后伴发神志改变，请神经内科会诊，查体无神经定位体征，但考虑患者发热及意识改变原因仍不能除外颅内感染，建议行腰穿检查。
会诊后暂予头孢曲松抗感染及对症支持治疗，留院观察。入院后第2天患者仍发热，T37.7℃。15:35患者去厕所大便后突然出现晕倒，神志尚清，呼之能应，测BP75/50mmHg，HR次/分钟，SpO%（未吸氧），紧急转入抢救室。查床旁胸片示左肺透亮度减低。血气分析（鼻导管吸氧3L/min）：pH7.41,PCO.2mmHg,PO.6mmHg，Lac4.0mmol/L。血常规示WBC20.04x/L，中性百分比89.4%，RBC3.52x/L，HGBg/L，PLTx/L；复查心电图见图25-2。
图25-2心电图入抢救室后复查。
分析心电图：入院时心电图示窦性心动过速，电轴左偏，Ⅲ导联呈rQ型。6月9日晕倒后复查心电图可见Ⅲ导联呈Qr型,Ⅰ及avL导联出现小s波，V1导联呈rQ型,但Q波升支可见顿挫。
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