不同促排卵方案用于多囊卵巢综合征患者宫腔
摘要:目的探讨不同促排卵方案用于多囊卵巢综合征(Polycysticovarysyndrome，PCOS)患者宫腔内人工授精(Intrauterineinsemination，IUI)的临床疗效及成本效果分析。方法病例来源于年1月－年1月期间来该院生育技术科就医接受IUI不孕症患者90例，共个治疗周期，按随机数字表法将纳入病例分为观察组和对照组，每组45例。对应随机数字偶数者为观察组(78个IUI周期)，奇数者为对照组(67个IUI周期)。对照组进行自然周期排卵IUI，观察组采取促排卵方案进行IUI，并将其按照采取不同的促排卵方案分为3组，分别为克罗米酚(CC)组、来曲唑(LE)组及人类绝经期促性腺激素(HMG)组。比较两组患者的妊娠结局及观察组内的不同促排卵方案下患者的妊娠结局和成本效果。结果观察组患者的临床妊娠率及多胎人数明显高于对照组，差异均具有统计学意义(χ2=5.，P＜0.05；χ2=4.，P＜0.05)，两组患者中发生流产及异位妊娠的人数比较，差异均无统计学意义(χ2=1.，P＞0.05；χ2=0.，P＞0.05)；LE组的妊娠率明显高于CC组，差异具有统计学意义(χ2=6.，P＜0.05)，其余各促排卵方案之间的妊娠率、流产人数、异位妊娠、多胎情况比较，差异均无统计学意义(χ2=0.，P＞0.05)；LE组获得单位效果所需花费的成本最少，方案最优。结论促排卵周期IUI妊娠率明显高于自然周期IUI，且未明显增加流产及异位妊娠人数，CC促排卵效果好，花费少，值得在临床推广使用。
关键词:促排卵；多囊卵巢综合征；宫腔内人工授精
多囊卵巢综合征(Polycysticovarysyndrome，POCS)是一种较为常见的育龄期妇女的内分泌紊乱疾病，以高雄激素血症、排卵障碍及卵巢多囊样变为特征，是造成女性不孕的重要原因之一，相关数据显示75%的无排卵性不孕与此相关。因此，对有生育要求的POCS妇女选择合理的方式进行促排卵治疗非常重要。
宫腔内人工授精(Intrauterineinsemination，IUI)是目前治疗不孕不育症的一种较为常用的治疗方法，是在女性排卵期间将处理后的男性精液注入女性宫腔内的一种治疗手段。有研究显示促排卵方案对IUI的妊娠率有一定的影响。早在20世纪80年代就已经有人将促排卵药物应用于IUI过程。目前较为常用的促排卵药物有:克罗米酚(clomiphenecitrae，CC)、芳香化酶抑制剂来曲唑(letraozole，LE)、人类绝经期促性腺激素(humanmenopausalgonadotropin，HMG)。但目前对于选择何种促排卵药物尚存争议，正是基于此本文选择不同的促排卵方案研究其对IUI妊娠率的影响。现将结果报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料病例来源于年1月－年1月期间来我院生育技术科就医接受IUI不孕症患者90例，共个治疗周期。病例纳入标准:①符合年荷兰鹿特丹标准确诊为PCOS的患者，患者无排卵或稀发排卵，临床伴高雄激素或高雄激素血症，经超声检查双侧卵巢发生多囊样改变，伴不同程度的卵巢体积增大；②未避孕未孕1年以上；③经输卵管碘油造影提示至少一侧输卵管通畅；④男方精液常规检查各项参数正常。排除盆腔粘连、子宫内膜异位症及有卵巢手术史患者。按随机数字表法将纳入病例分为观察组和对照组，每组45例。对应随机数字偶数者为观察组，奇数者为对照组。观察组:78个IUI周期，治疗年龄22～45岁，平均(31.3±3.7)岁，不育年龄1～13年，平均(5.5±2.4)年；对照组:67个IUI周期，年龄23～46岁，平均(32.1±4.0)岁，不育年龄1～14年，平均(5.8±2.7)年。经统计学分析，两组患者临床表现、年龄分布等一般资料差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。
1.2方法
1.2.1对照组对照组进行自然周期排卵IUI治疗，具体方法为于月经后11d通过行阴道B超监测患者的卵泡生长，当患者卵泡直径＞16mm时，监测1次/d，并与此时对患者的尿黄体生成素(LH)进行监测，可在患者的LH呈阳性后1d实施IUI，此外亦可在卵泡直径＞18mm但尿LH峰未出现时直接对患者注射人绒毛膜促性腺激素(HCG)U，1d后行IUI，具体为采用密度梯度离心的方法对精液进行处理，处理后用一次性人工授精管将其缓慢注入患者宫腔并抬高患者臀部30min。
1.2.2观察组观察组采取促排卵方案进行IUI治疗，分3种促排卵方案:①CC组:于患者月经干净后第3天起口服CC，50mg/d，治疗5d，共31个治疗周期；②LE组:于患者月经干净后第3天起口服LE，2.5mg/d，治疗5d，共24个治疗周期；③HMG组:于患者月经干净后第3天起开始肌内注射HMG，75IU/d，至患者卵泡完全成熟，共23个治疗周期。此外观察组患者进行黄体酮支持治疗，口服mg，2次/d，共15d。IUI方法同上。
1.3观察指标观察并详细记录两组患者的妊娠结局，包括妊娠率、流产率、异位妊娠率、多胎率及观察组内的不同促排卵方案下患者的妊娠结局，此外比较观察组不同方案下的成本效果比(CER)，CER=C/E，C为成本，即总费用，E为效果，即妊娠率。CER值越小，表示方案越优。
1.4统计学分析采用SPSS21.0统计学软件对所得数据进行统计分析，妊娠结局采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者妊娠结局比较见表1。
2.2观察组内的不同促排卵方案下患者的妊娠结局比较LE组的妊娠率明显高于CC组，差异具有统计学意义(χ2=6.，P＜0.05)，其余各促排卵方案之间的妊娠率、流产人数、异位妊娠、多胎情况比较差异均无统计学意义(χ2=0.，P＞0.05)。见表2。
2.3观察组不同促排卵方案下患者的成本效果分析见表3。
3讨论
IUI既可在自然排卵又可在促排卵的月经周期中进行，其中促排卵多在排卵障碍的患者中采用，其目的是为了诱导单卵泡或少数卵泡的发育。本研究结果显示观察组临床妊娠率及多胎人数明显高于对照组，差异具有统计学意义(χ2值分别为5.、4.，P＜0.05)，说明促排卵周期的妊娠结局要好于自然周期，这与刘馨等人的研究结果较为一致，认为适当的经HCG诱导的促排卵治疗会增加卵子进入输卵管的几率，提高精子与卵子结合的几率，从而提高IUI的妊娠率和多胎人数。不过也有文献指出采用促排卵的手段会干扰体内正常的内源性激素的生理平衡，会对子宫对胚胎的受容性造成一定的影响，可能增加出现流产或异位妊娠的几率。本研究结果显示两组患者中发生流产及异位妊娠的人数比较差异无统计学意义(χ2值分别为1.、0.，P＞0.05)，提示促排卵方案不会提高出现流产或异位妊娠的几率，不过由于病例资料及促排卵药物的有限性，对于这一结果还需要更多的临床资料或选用其他促排卵药物更进一步的去分析证实。
CC是一种与雌性激素竞争的受体，通过作用于下丘脑阻断内源性激素对下丘脑－垂体的负反馈抑制作用，增加患者促性腺激素的分泌，达到促进卵泡发育的目的。LE为第三代芳香化酶抑制剂，通过阻断雄激素向雌激素的转化，降低外周靶器官组织及循环的雌激素水平，增加垂体卵泡刺激素(FSH)分泌，从而刺激卵泡的发育。HMG是从绝经期妇女的尿液中提取出的一种垂体促性腺激素，通过与FSH受体结合促进卵泡的生长及分泌雌二醇。本研究结果显示LE组的妊娠率明显高于CC组，差异具有统计学意义(χ2=6.，P＜0.05)，这与罗小欢等人的研究结果较为一致，提示可能与CC在促进卵泡发育时与雌激素受体(ER)结合发挥抗雌激素作用，使得子宫内膜变薄、宫颈黏液黏稠，增加精子穿入的困难。与此同时，LE不与ER结合就不会出现像CC对患者子宫内膜造成的不利影响。其余各促排卵方案流产人数、异位妊娠、多胎情况比较差异均无统计学意义(χ2=0.，P＞0.05)，提示各促排卵方案之间出现流产或异位妊娠的几率相当，不过由于病例资料有限，对于这一结果还需要更多的临床资料进一步的分析证实。此外3组促排卵方案的成本效果比较显示LE组方案最具优势，不过本研究中笔者对成本的计算十分有限，只是计算了直接医疗成本，对于交通费，食宿费，疼痛、焦虑、悲伤及空余时间损失等费用成本并未做出计算，这在一定程度上降低了试验的可靠性。
综上所述，选择促排卵方案进行IUI临床效果较好，妊娠率高，且未明显增加流产及异位妊娠人数，并且CC促排卵方案对于促排卵效果更好且花费少，是一种值得在临床推广使用的促排卵方案。
