干货困难型腹腔镜胆囊切除术常见类型
每1例LC的难易程度、手术风险、手术预见性对不同实际技术水平的手术者而言都是相对的。LC的难易程度主要取决于手术者实际技术水平和胆囊局部的病理改变及其严重程度。根据编者单位4万例的LC临床资料分析，LC手术难度高，不等于风险高（主要是肝外胆道系统损伤）。对一个主刀完成例LC以上的肝胆外科医师而言，萎缩性胆囊炎、胆囊充满型结石、急性、亚急性胆囊炎等都是相对困难的LC。困难型LC与危险型LC并不完全相同，危险型LC往往是胆囊炎症看似不严重，Calot三角粘连不明显，胆道解剖结构看似清楚，但胆囊管极短，肝总管被胆囊颈部或壶腹部包裹，助手稍用力提拉胆囊，胆总管即轻易被提起而被误认为胆囊管（图2-8、2-9），手术者就轻易地自信地用剪刀离断胆囊管（其实是胆总管），甚至切除，结果给患者带来的是术后发现胆管损伤而造成的灾难性后果。
困难型腹腔镜胆囊切除是相对于简单的腹腔镜胆囊切除而言，所谓简单主要是指患者一般情况好，患者无肥胖，胆囊及周围局部无明显病理改变，如胆囊周围无明显粘连，无胆管、血管的解剖异常，胆囊无明显炎症，Calot三角解剖结构清楚，简而言之置入腹腔镜凭第一直观就能清楚辨别胆囊管、肝总管和胆总管的关系。探讨LC难易程度的预见性，对我国开展腹腔镜胆囊切除仍有积极意义，即简单的腹腔镜胆囊切除适合有初步LC经验者，困难型LC适合有相当LC经验者实施。
困难型腹腔镜胆囊切除术的常见类型
1
Calot三角区粘连
常见于既往有明确的反复急性胆囊炎发作史、有胃窦部溃疡穿孔史、有胆管炎或重症胰腺炎的发作史、既往有上腹部手术史的患者等。Calot三角区可形成不同程度粘连，严重者Calot三角区呈冰冻样粘连，导致胆囊颈部或壶腹部与肝总管根本无间隙可分，甚至内瘘形成。
2
萎缩性胆囊炎
由于胆囊反复炎症，可使胆囊萎缩，小者如指腹大小。胆囊萎缩常伴有胆囊增厚，胆囊腔内无胆汁或充满结石，并且胆囊壁及周围组织形成瘢痕性粘连。
3
急性、亚急性胆囊炎或慢性结石嵌顿
急性胆囊炎发作可使胆囊壁增厚、充血、水肿，甚至坏疽、穿孔。胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿时常使胆囊增大，胆囊积液、积脓，胆囊压力增高。急性胆囊炎发作、结石嵌顿3天内施行LC并不很困难；亚急性胆囊炎（患者有高热、腹痛经抗生素治疗1周以上）施行LC较为困难。慢性结石嵌顿中，有三个类型：即胆囊积脓型、积柏油样胆汁型和积液型。慢性结石嵌顿与急性胆囊炎结石嵌顿不同，常伴有胆囊三角的纤维结缔组织增生和瘢痕性粘连，导致LC相当困难。
4
胆囊与邻近器官粘连或内瘘形成
该情况也常见于既往有反复胆囊炎发作、胃窦部溃疡穿孔史或重症胰腺炎的发作史、既往有上腹部手术史或急性胆囊炎发作的患者等。多数内瘘并不适合腹腔镜手术。
5
肝外胆管变异如右肝管位置过浅
胆囊管汇合过高或过低，胆囊管入右肝管，肝囊管过短、增粗、胆囊管在不同的方向和水平入肝外主胆管（图2-2、2-3、2-4）；副肝管入肝外胆管，副肝管在不同的方向和水平入肝外胆管等（图2-7）；异位胆囊、如右肝后叶后方胆囊等。
6
胆囊结石合并肝硬化、门静脉高压症
肝硬化可引起肝脏的旋位，从而引起胆囊位置的变化，并且术中易出血，增加手术难度。
7
Mirizzi综合征
对结石压迫肝外胆管的I型虽有手术难度，但仍可以顺利完成LC。对伴有胆管缺损的II、III、IV型建议中转开腹手术。
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困难型腹腔镜胆囊切除术的术前预测
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