卢美松教授谈卵巢交界性肿瘤治疗对卵巢功
卢美松教授
卵巢交界性肿瘤（BOT）是一种具有低度恶性潜能肿瘤，占卵巢上皮性肿瘤的9.2%-16.3%，占恶性卵巢肿瘤的10%-15%。发病年龄较轻，易发于34-44岁育龄期女性。诊断为BOT患者多为早期，I-II期患者占80%，而双侧卵巢BOT的发生率约为38%。BOT在显微镜下有核异型性和核分裂象，但无间质浸润，对化疗不敏感。多为晚期复发，复发病理多为交界性肿瘤。其预后好，手术是最主要的治疗方法。
随着对卵巢交界性肿瘤形态学和生物学特征不断的认识，对其治疗也有更多的观念。目前认为保留生殖功能的手术对于有生育要求卵巢交界性肿瘤患者来说是很好的手术选择，这在《NCCN卵巢内肿瘤指南》和《中国妇科恶性肿瘤保留生育功能临床诊治指南》都有很好的诠释。二者有共识，也存在小的差异。
《NCCN卵巢内肿瘤指南》：有生育要求者，全面分期手术时仅行单侧附件切除术。无生育要求者，全面分期手术或标准肿瘤细胞减灭术。目前认为是否切除淋巴结并不影响总生存率，但主张切除大网膜并腹腔多点活检。既往手术未发现浸润性种植（或无法确定有无浸润性种植），或观察或行保留生育功能的分期手术。既往手术已发现浸润种植，可选择行保留生育功能的全面分期手术，或观察，或按照上皮性卵巢癌进行治疗。对保留生育能力的患者随访，超声检查随访为主，生育完成后再行全面分期手术。
《中国妇科恶性肿瘤保留生育功能临床诊治指南》：有生育要求的BOT患者的处理：1，单侧BOT，对于年龄＜40岁的年轻患者，通常行患侧附件切除术。对于早期患者，多不主张进行分期手术，因为手术范围过大会造成盆腔粘连，导致术后不育。2，双侧BOT，只要有正常卵巢组织存在，也可仅行肿瘤剔除术，保证生育功能。3，期别较晚的BOT，对侧卵巢和子宫没有受累，无外生乳头结构种植，仍可以进行保留生育功能的治疗。
手术对BOT患者生育力的影响
对于保留功能治疗的卵巢交界性肿瘤患者，对其生殖、预后和复发情况，进行了大量长时间的数据研究。对单侧BOT患者，保留生育功能手术并不增加BOT患者复发率，保留生育功能手术和其他切除手术没有较大差异，但是单侧BOT患者行患侧附件切除术可能更安全。
BOT手术是否剖探对侧卵巢，目前有新的看法。因为交界性肿瘤复发多见于同侧卵巢，对侧卵巢剖探增加术后粘连发生几率，影响妊娠。新鲜冰冻快送病理准确性约70%-75%。术前超声提示对侧卵巢正常，术中探查对侧卵巢外观正常，不推荐多点活检及剖探。
双侧BOT患者是行两侧卵巢肿瘤剥除，还是行一侧切除一侧剥除，据文献对32例双侧BOT患者进行回顾性分析得出，从卵巢功能看剥除术较切除术更好，剥除术的妊娠率略高于切除术，妊娠时间早于切除术，分娩率高于切除术。但剥除术的复发率高于切除术，而且复发时间比切除术早。因此，双侧BOT患者行单侧附件切除+对侧肿瘤剥除术可能更安全。
BOT保守治疗后的生育力与BOT的分期有关。文献报道早期BOT治疗后，自然妊娠率为54%，致死性复发率为0.5%。晚期BOT患者自然妊娠率低，为34%，致死性复发率高为2%。在可选择的情况下，BOT保守治疗是可行的，患者的肿瘤预后应给生育力让步。
化疗对卵巢功能的影响
卵巢交界性肿瘤是低度恶性的，对化疗不敏感，一般不主张化疗。但是年NCCN指南提示BOT患者具备以下特点，包括血清CA有明显升高，腹腔积液，肿瘤有外生乳头，期别较晚，肿瘤巨大，广泛种植，病理提示有复发的高危因素（浸润种植）等存在时，辅助化疗可能有益。年NCCN指南提示，卵巢LMP肿瘤腹膜表面浸润性种植提示预后差，建议和卵巢上皮癌一样的方案进行术后化疗。关于浸润性种植的评价仍在研究中，尚无确切定论。对LMP肿瘤患者化疗是否获益仍有争议。
化疗对卵巢组织的病理学影响包括：各级卵泡数均有减少（特别是初级和次级生长卵泡）；卵巢间质不同程度纤维化、增生或坏死；卵巢皮质增厚、纤维化；颗粒细胞坏死损伤，也可见凋亡小体等改变。
如何预防化疗导致的卵巢功能损害？GnRHa类药物：GnRHa抑制促性腺激素释放激素受体，阻断卵泡的成熟，阻止卵泡进入“化疗敏感阶段”。卵巢组织的冷冻保存：卵巢组织冷冻和移植，原始卵母细胞的冷冻保存，成熟卵母细胞的冷冻保存。这三种方式都不很成熟，成功率并不高。对临床来说最切实可行的是GnRHa类药物。据年一个研究显示，化疗前使用GnRHa对卵巢功能有一定的保护作用，表现为更早的月经恢复率和更高的受孕率。
保留生育功能的BOT患者术后助孕策略
保留生育功能BOT患者术后卵巢储备功能呈不同程度下降，对BOT患者术后要进行严密随访和助孕管理。术后1年内监测排卵指导妊娠，如果未孕，要做子宫输卵管造影HSG检查。如果输卵管堵塞，建议马上进行IVF治疗。如果输卵管通畅，可以进行OI+IUI治疗，若三个周期没有成功，建议患者做IVF治疗，尽量在短时间内妊娠。但COS药物是否诱发卵巢肿瘤复发，尚有争议。微刺激方案是否更有优势，有待探讨。总之，ART可以显著改善BOT患者术后的生育能力。
共识：保留生育功能的手术对于BOT患者是可行的，术后可能损害卵巢功能。单纯BOT患者行单侧附件切除手术安全性更好。双侧BOT患者行单侧附件切除+对侧肿瘤剥除术安全性更好。ART是安全有益的。GnRHa类药物，卵巢组织和胚胎冻存，可能为BOT患者提供更多的妊娠机会。