瘢痕子宫再次剖宫产的相关问题
文章出处：中国妇幼保健年第24卷
目的:探讨瘢痕子宫再次剖宫产的并发症及预防措施。
方法:单胎剖宫产数为例，其中例为再次剖宫产，分析这些患者的临床资料.
结果:①再次剖宫产组的盆腹腔粘连率、子宫破裂率、前置胎盘率、胎盘植入率、宫缩乏力率、产后出血率分别为41.04%、8.21%、10.45%、3.73%、2.99%、2.99%，均比初次剖宫产组显著升高(前5项P＜0.01,最后一项P＜0.05)；有2例子宫切除均为再次剖宫产者。
②术后间隔时间≤2年的发生子宫破裂率明显高于间隔时间＞2年的（P=0.01）。
③再次剖宫产组手术开始至胎儿娩出平均时间、总手术平均时间分别比初次剖宫产组延长4.82、9.69min(P＜0.01)。
结论:再次剖宫产易发生盆腹腔粘连、子宫破裂、前置胎盘、胎盘植入、产后出血,使手术难度加大、手术时间延长,甚至切除子宫,故应降低剖宫产率,并积极预防并发症的发生。
关键词 瘢痕子宫 再次剖宫产 并发症
1资料与方法
1.1一般资料
年1月～年7月我院单胎剖宫产数为例,其中例为再次剖宫产患者。再次剖宫产组年龄为22～44岁,平均(32.98±4.71)岁,除2例为第三次剖宫产外,其余为第二次剖宫产,早产4例,足月产例。初次剖宫产组年龄为24～37岁,平均(30.71±4.22)岁,早产28例,足月产例。
1.2麻醉及手术方式
除血小板少采用局麻+强化外,其余采用硬膜外麻醉联合腰麻。本组均为子宫下段剖宫产。
1.3 方法
分析两组有无盆腹腔粘连、子宫破裂、前置胎盘、胎盘植入、产后出血,是否同时行子宫切除术。术后间隔时间以2年为界,将再次剖宫产者分为≤2年组、＞2年组,分析子宫破裂与术后间隔时间的关系。除去术中同时行其他手术如:附件手术、切除子宫等32例,再次剖宫产组为例,并随机抽取符合上述条件的初次剖宫产者73例,比较两组手术开始至胎儿娩出时间及总手术时间。
1.4统计学处理
SPSS软件进行统计学处理,计量资料采用t检验,计数资料采用X2检验,P＜0.05有统计学意义。
2结果
2.1 再次剖宫产组与初次剖宫产组的盆腹腔粘连率、子宫破裂率比较
前组的盆腹腔粘连率、子宫破裂率分别为41.04%、8.21%,均为不完全子宫破裂,与后组相比有明显差异。见表1。
2.2再次剖宫产组与初次剖宫产组的前置胎盘、胎盘植入、宫缩乏力、产后出血、切除子宫情况比较
前组的上述并发症率分别为10.45%、3.73%、2.99%、2.99%、1.49%,前四项并发症分别为后组的3.24、10.66、5.16、3.99倍,有明显差异(见表2)。有2例均因再次剖宫产时发现是中央型前置胎盘伴完全植入至浆膜层,造成大出血,术中同时行子宫切除,其中1例植入膀胱浅肌层,同时行膀胱修补术。
2.3 初次剖宫产术后与再次剖宫产间隔时间与术中、术后并发症比较
初次剖宫产术后与再次剖宫产间隔时间≤2年者发生子宫破裂率明显高于间隔时间＞2年者,而间隔时间与盆腹腔粘连、前置胎盘、胎盘植入无关。见表3。
2.4 瘢痕子宫再次剖宫产与初次剖宫产的手术时间比较
前组的手术开始至胎儿娩出的平均时间、总手术均时间分别比后组延长4.82、9.69min,有统计学差异。见表4、表5。
3 讨论
3.1 再次剖宫产率上升的原因
随着剖宫产技术和麻醉技术的提高及人们对剖宫产安全性的认可及近几年医患矛盾的增多导致剖宫产率上升,另外产妇害怕试产时的宫缩痛和试产失败而选择剖宫产,也是剖宫产率上升的原因之一。年剖宫产率为22%,目前国内剖宫产率普遍＞40%。年美国Graigin提出“一次剖宫产,永久剖宫产”的理论虽然已被人们否定,但由于担心瘢痕子宫者阴道试产过程中子宫破裂,孕妇及家属不愿试产,致使再次剖宫产数增多,而再次剖宫产的一些相关问题如:盆腹腔粘连、子宫破裂、前置胎盘、胎盘植入、产后出血等,使手术难度加大、手术时间延长,有的由于大出血而切除子宫甚至死亡,往往被医患人员所忽视。
3.2 盆腹腔粘连
盆腹腔粘连是腹部手术最常见的术后并发症。有文献报道再次剖宫产发生盆腹腔粘连率可高达45.67%,本文统计为41.04%,比初次剖宫产组高,与文献报道接近。
3.2.1 原因
粘连的形成与腹膜纤维蛋白沉积和纤维蛋白溶解能力之间的不平衡有关,是在多种因素共同作用下形成,其中炎症、出血、血肿机化、机械性损伤占重要地位。腹直肌分离时肌纤维损伤、出血,撕拉的伤口参差不齐,术中脱落的纤维、滑石粉、手术缝线引起不同程度的异物反应,腹膜刺激引起的炎性反应都可造成腹壁各层、盆腔纤维蛋白渗出,形成粘连。盆腹腔粘连程度与术式有关。
有文献报道Stark剖宫产的盆腹腔粘连率比传统子宫下段剖宫产的高,可能因为Stark剖宫产横切口时暴露腹肌面积增大,术中不缝合脏、壁腹膜,术后挤压宫底使腹膜撕开、分离,大网膜粘连于子宫下段的创面;宫体部剖宫产比子宫下段剖宫产易发生粘连,因为子宫下段也以肌肉组织为主且较薄,愈合力好,并且子宫下段宫壁腹膜易与组织分离,所以子宫下段切口有腹膜覆盖,术后与大网膜、肠管较少发生粘连。
3.2.2 预防
盆腹腔粘连可引起下次剖宫产手术难度增加,手术时间延长,本文统计资料也证实了这一点,远期影响有肠梗阻、盆腹腔疼痛、不孕等。我们认为预防盆腹腔粘连可以从以下几点着手:
①术前有易感染因素的可于术前、术中应用抗生素,预防感染。
②选择合适的剖宫产术式,以子宫下段剖宫产为宜。
③术中避免拉断损伤腹肌。
④缝合脏壁层腹膜,恢复解剖层次,减少损伤,止血彻底,腹腔不留积血。
⑤局部应用防粘连药物。以上措施可期待降低粘连率及再次手术的相关并发症。
3.3 先兆子宫破裂
导致再次剖宫产阴道试产率低的最大原因是医患人员害怕阴道试产过程中发生子宫破裂。我们统计的瘢痕子宫破裂率为8.21%,明显高于初次剖宫产组,与文献报道的8.6%接近。宫体部瘢痕常发生在妊娠晚期自发破裂,多为完全性破裂,子宫下段瘢痕多发生在临产后,多为不完全性破裂,本资料均为不完全性子宫破裂。当发生子宫破裂时严重危及母儿生命,故子宫破裂是医患人员共同
