解说妇产科手术粘连的后果及预防措施

妇产科手术粘连的后果

妇产科手术后盆腔粘连可能造成一些严重的后果，包括慢性盆腔痛、不孕、肠梗阻、增加再次手术的并发症(如肠、膀胱、输尿管的损伤，延长手术时间，增加失血量)等。盆腔粘连最常见的症状为慢性盆腔痛，通常认为是由于粘连使器官活动受限进而引起内脏疼痛。约有1／2的慢性盆腔痛患者经腹腔镜检查发现存在盆腔粘连[4]。有学者认为，腹腔镜下尽可能全面地松解粘连是一种有效缓解慢性盆腔痛的方法[5]。但也有研究表明，粘连松解术对改善肠管、附件粘连所致慢性盆腔痛的效果目前尚不肯定。盆腔粘连导致的不孕，通常是由于粘连干扰了卵巢的排卵及输卵管伞端拾卵的过程所致。输卵管粘连患者的受孕率仅为22％。松解粘连后可使受孕率提高至56％。术后粘连是妇产科术后发生肠梗阻最常见原因，尤以开腹子宫切除术后最为常见。54％一74％的女性小肠梗阻是由腹腔内粘连引起。56％的肠梗阻女性患者之前有盆腔手术史，常见粘连部位为大网膜和回肠，常在术后多年才发生，其中20％需要手术治疗。

妇产科手术粘连的预防措施

粘连的治疗一直是临床上的一大难点，所以对于粘连的“防”重于“治”，如何预防手术后组织间的粘连以及如何进行治疗仍是当今外科研究的重要课题之一。手术方式(腹腔镜或开腹手术)、手术类型、腹膜缝合以及术中操作技巧被认为是术后粘连形成和发展的重要影响因素。

1．手术方式与粘连的关系：目前，普遍认为腹腔镜手术较开腹手术术后粘连发生率低，可能与以下因素有关，腹腔镜手术的组织损伤范围小，组织操作的准确性高，而且腹腔镜手术中组织湿度高，同时避免了手套滑石粉、纱布碎屑等异物的污染，此外，气腹压力有助于止血，腹腔镜手术后感染率低。

2．手术类型与粘连的关系：除了手术方式的影响之外，手术类型也与粘连有关。在妇科手术中，子宫肌瘤剔除术后最易发生粘连，卵巢或输卵管手术较子宫肌瘤剔除术后的粘连发生率低，但若合并子宫内膜异位症等容易引起粘连的疾病，则术后粘连发生率较高。

3．腹膜缝合方法与粘连的关系：盆腹腔手术后，是否关闭腹膜对防止粘连的作用一直以来存在争议。一项对开腹手术的回顾性研究中发现，手术后例未关闭腹膜，例关闭了腹膜，在腹腔镜二次探查术时发现，两者前腹壁粘连发生率比较，差异无统计学意义(分别为16％、22％)。但是，在妇科恶性肿瘤患者行广泛性子宫切除术或腹主动脉旁淋巴结切除术后，关闭腹膜可能增加侧盆壁粘连发生率。

4．手术操作技巧与粘连的关系：与盆腔手术后发生粘连相关的手术技术因素包括：机械损伤、异物和(或)缝线刺激、脱水、出血、腹腔镜的持续气流、腹腔镜光源长时间照射等。相应的术中预防粘连发生的措施包括：尽量减少组织的牵拉和损伤；防止组织干燥；避免组织局部缺血；精确止血；使用良好的无反应性缝线并且尽量防止异物沉积；避免感染；适当使用防粘连药物或机械屏障性物质覆盖在受损伤的腹膜表面。

防粘连物质的应用

在预防手术粘连的众多物质中，已经证明手术中使用抗炎制剂和腹腔冲洗液(林格液、高分子右旋糖酐等)没有明确的临床益处。而屏障类制剂[如透明质酸、聚乙二醇、纤维蛋白胶、透明质酸膜、氧化再生纤维素、膨体聚四氟乙烯)等]对减少术后粘连有效。

理想的屏障类制剂应该具有以下特点[2]：(1)良好的组织分隔性；(2)在腹腔内活性半衰期足够长，以保证其在术后腹膜愈合最关键的7d内持续发挥作用；(3)可以被吸收和代谢，但不引起显著的炎症反应；(4)可以在血液中维持活性和有效性；(5)不影响伤口的愈合；(6)不会促进细菌生长。

透明质酸是广泛存在于人体内的生理活性物质，是由N—乙酰葡萄糖胺和葡萄糖醛酸反复交替连接而形成的高分子多糖体生物材料。本品系生物可降解性高分子聚糖类生物材料制成的高浓度凝胶，无菌、无热原、无抗原性及致炎性，具有高度的粘弹性、可塑性、渗透性以及良好的生物相容性及生物学活性，在预防粘连和修复软组织方面有明显的作用，本品采用针筒式涂布，使用便捷，是普外科手术中一种理想的防粘连剂。被广泛用于多种眼科手术；用于防治外伤性或退变性骨关节炎；还可用于普通外科、妇产科等腹、盆腔手术预防术后肠粘连和盆腔粘连，及肌健、关节和神经手术预防组织粘连。

医用透明质酸钠凝胶是生物可降解性高分子聚糖类生物材料制成的高浓度凝胶，在预防粘连和修复软组织方面有明显的作用。采用针筒式涂布，使用便捷，是普外科手术中一种理想的防粘连剂。应用广泛，其中，可用于普通外科、妇产科等腹、盆腔手术预防术后肠粘连和盆腔粘连。规格有2ml，3ml，5ml，15ml，17ml，25ml，保质期2年。浓度为14mg/ml，分子量D，是目前同类产品浓度最高的。

透明质酸钠凝胶的优势：

1.具有广谱抑菌作用，抑制成纤维细胞生长，促进上皮细胞生长。

2.能有效安全预防术后腹腔粘连，有效降低手术后粘连的并发症。

3.显著减少剖宫产术后粘连和减少盆腔粘连，减少人流术后宫腔粘连和感染，提高受孕率。

4.预防输卵管再粘连，显著提高受孕率。

透明质酸钠凝胶的作用机理：

1.形成无序的纤维网络结构隔离在组织表面，使炎症浆膜与正常浆膜隔离。

2.抑制粒细胞的游走及活性，刺激巨噬细胞吞噬作用，抑制炎症反应，减少术后粘连的形成。

3.形成阻隔空间，产生生物屏障，因此可阻碍外源性细胞靠近损伤处，从而抑制粘连。

总之，粘连是机体在组织损伤愈合过程中的自然结果。但盆腔手术后粘连可能导致不孕、疼痛、肠梗阻等。尽量选择微创手术可以减少粘连形成；没有证据提示抗炎药物及腹腔冲洗液可以减少术后粘连；多种屏障类制剂对减少术后粘连有效，值得临床去推广运用。