保健知识二胎时代三部曲三何时
“二胎”全面放开，广东省的人们更是欢天喜地，年1月1日广东省率先落地执行二胎政策。门诊前来咨询的患者数量更是“可观”，“高龄”大军很是积极主动。其中不少人是直接奔来说想查查“卵巢功能”，看还能不能生育，还有不少要求行孕前检查的。作为生殖专科医生，我是高兴的，总觉得之前的《二胎时代三部曲（一）——你的卵巢老了么？》及《二胎时代三部曲（二）——夫妇都准备好了么？》是起到了一定科普作用的。本篇就再来科普下：“什么情况下需要生殖医生指导怀孕？”、“何时需要选择助孕治疗？”、“助孕方式包括哪几种？又该如何选择？费用各为多少？”、“哪些情况需要在助孕前提前处理？”、“助孕的成功机会又为几何？”“试管婴儿能选择性别么？”
什么时候需要生殖医生指导怀孕？正常夫妇规律性生活的情况下，每月的受孕率约为15%-20%；半年的受孕率约为73%-80%，1年的受孕率可达85%-94%，而35岁以上的女性受孕率明显下降。因此，在医学上，将有正常规律性生活的女性在≥1年未能怀孕的情况称为不孕症。那是不是一定要等达到“不孕症”才就诊咨询么？其实不然，前面的数据其实已经显示了半年内怀孕的机会可达到80%，因此对于怀孕心切的夫妇们，这时候就可以做一些相关检查，比如妇科超声、妇科炎症感染指标、甲状腺功能及基础性激素等；男方可以查查精液质量及炎症感染指标。可惜的是，现实中，很多男性总觉得生育是女性的“职责”，往往不肯轻易就诊。其实男性获取精子“无创”、“方便”、“快捷”，男性朋友应该先接受检查，若出现精液质量下降，可以提前进行治疗及干预，如通过药物、手术（特别是精索静脉曲张者）、生活方式、饮食等方式改善精子质量。
而以下女性朋友尤其需要提前检查：高龄女性（卵巢功能减退，卵子质量下降，生育力低）；
月经不规律者（可能是多囊卵巢综合征、高泌乳素血症、卵巢功能减退、甲状腺功能异常等）；
痛经厉害者，特别是继发性痛经或进行性加重者（可能是子宫内膜异位症、子宫腺肌症，这种情况可多方面影响到怀孕）；
经常反复下腹痛者（可能有盆腔炎导致盆腔输卵管病变难受孕）；
曾经有宫外孕者（输卵管已经存在问题，再加上可能已经有手术治疗史）；
挤压乳房时有乳汁分泌的患者（可能是高泌乳素血症者，容易引起不排卵）；
性生活障碍者（不能正常性生活，如何自然受孕呢？）
能否正常受孕，主要取决于以下几方面：能从卵巢成功排出来的成熟优质的卵子、功能正常的输卵管、足够数量及质量的精子、足够“营养舒适”的子宫内膜。因此，对于几个月到半年未孕的夫妇，在进行相关排查后(多数不主张着急行输卵管检查)，可以在生殖医生的指导下监测卵泡发育，因为有不少人存在卵泡发育的异常（如卵泡不够大就排卵（我们称为“小卵泡排卵”），或者卵泡不能正常长大就萎缩了，或者卵泡足够大却不能正常排出来，或者仅一侧能正常排卵，等等）。因此，需要完整地监测卵泡发育及排卵这一过程。而对于输卵管及男方精子均无明显异常的情况下，符合不孕症且不孕年限短的女性朋友仍可以在生殖医生的帮助下监测排卵指导同房，必要时可以尝试促排卵治疗，以增加受孕机会。若数周期后仍不能怀孕，未行输卵管检查的可以考虑排查输卵管异常；或者进一步寻求其他方式治疗，比如腹腔镜手术或者人工助孕。
何时及如何选择助孕治疗？首先得明确一点，“助孕技术”不是“商品”，不是“你情我愿”就可以达成“交易”的“市场经济”。所有的助孕技术都有技术准入规定及操作规范指南的，我国卫计委出台的《人类辅助生殖技术规范》与《人类辅助生殖技术与人类精子库伦理原则》对适合行辅助生殖技术助孕的各类情况进行了严格的规定。辅助生殖技术分为人工授精及体外受精与胚胎移植（俗称“试管婴儿”）两大类。人工授精又分为夫精人工受精及供精人工受精。夫精人工受精多用于由于男方精液质量轻微减退、性功能障碍导致不孕不育的夫妇们，要求女方至少有一条输卵管是通畅的。当男方为无精子症或者有遗传缺陷时，而女性至少有一条输卵管通畅，可行供精人工受精。而“试管婴儿”则常用于由于女方盆腔输卵管异常（如盆腔粘连、输卵管通而不畅、阻塞、积水等）、子宫内膜异位症、子宫腺肌症、排卵障碍（如多囊卵巢综合征）、卵巢储备功能减退，以及男方精液质量明显下降所致的不孕不育的夫妇们。简单的讲，人工授精用于男女双方问题不大的情况下，而“试管婴儿”则用于问题较大、更难怀孕的情况。“试管婴儿”技术经历了30多年的发展，经历了从第一代到第三代的飞跃，现在多根据男方精液情况及精子受精能力决定采用第一代或第二代“试管婴儿”技术，第二代“试管婴儿”技术是需要将单条精子注入卵子胞浆内以形成受精卵，用于严重少弱畸精子症或者精子顶体功能异常者。第三代“试管婴儿”技术即植入前胚胎遗传学诊断（PGD），是在胚胎植入母体前先做诊断，筛选出没有遗传病的“合格胚胎”，然后植入母体，就是将胚胎移植入母体前再增加一道“先诊断再种植”的程序，从而达到优生优育的目的。多用于容易生育染色体异常小孩的高龄女性、复发性流产者、染色体异常者、基因遗传病者。
各种助孕治疗的相关费用各几何？人工授精和“试管婴儿”助孕技术均需要双方在接受治疗前行全面的身体检查，包括血尿常规、肝肾功能、传染病项目、自身抗体、内分泌检查（如基础性激素、甲状腺功能、血糖等）、精液检查（男方）、心电图、胸片、染色体等。国内各大生殖中心采用的标准大同小异，人工授精的检查项目相对较少。双方前期检查项目费用——人工授精约需-元，“试管婴儿”约需-元左右；单次人工授精手术费元，一个月经周期做1-2次，还有促排卵及超声费用及精液处理等费用，因此，刚开始进行人工授精助孕，总费用约需-元不等；若第一周期未成功受孕，再次行人工授精的费用则约在-左右。“试管婴儿”需要较多药物进行促排卵治疗，分为进口及国产药物，用药量与女性的年龄、卵巢功能、体重等有关系，因此价格波动较大，从几千到一万多不等，取卵及移植手术费共需1万左右。“试管婴儿”费用平均约需2.5-3万左右。而第三代“试管婴儿”因需要采用特殊的技术手段，费用明显升高，需要6-10万不等。需要申明的是助孕前检查项目是有有效期的，感染项目在半年内有效，其余多数项目在1年内有效，还有一些是长期有效的（如血型、染色体、血红蛋白电泳、G6PD筛查等），若过期了需要重新检查。
哪些情况需要在助孕前提前处理？若由于男方因素接受助孕治疗，建议男方可以通过服用一些改善精子质量的药物、生活作息，饮食的改善来尽量提高精子的质量。
若由于女方因素接受助孕治疗，则往往需要多方面评估，如有没有子宫畸形、子宫内膜异常、子宫肌瘤、子宫内膜异位症、卵巢囊肿、输卵管积水、免疫异常（存在自身抗体如抗心磷脂抗体、抗子宫内膜抗体、抗精子抗体等）等，充分评估各异常因素对助孕结局影响的大小，决定是否需要处理，何时需要处理。近期有个女性朋友，曾多次宫外孕保留输卵管手术治疗后，现在B超都发现了双侧输卵管中到大量的输卵管积液，而现有共识认为中到大量的输卵管积水可以逆流入子宫腔，进而容易导致胚胎着床失败，并增加流产率。那就最好能处理积水，又该何时处理呢？这种情况，我们应该首先判断这位女性朋友的卵巢功能。如果卵巢功能正常，可以先接受输卵管结扎或者介入栓塞术，再进行“试管婴儿”助孕，这样可以进行新鲜胚胎移植；若卵巢功能较差，特别对于年龄大者，可以考虑先接受超促排卵治疗，获取卵子配成胚胎后进行胚胎冷冻，再行输卵管结扎或者介入栓塞术，最后再行胚胎移植。当然，对某些非常不愿意接受输卵管积水处理的朋友，可尝试行胚胎移植，但最好选择冷冻胚胎移植；若移植不成功，再考虑处理积水。
助孕成功机会有多少？人工授精其实与自然妊娠类似，最常用的人工授精方式是宫腔内的人工授精，是将精子优选后注入到女性子宫腔内，让精子跨过女性阴道及宫颈这段可能难走的“路”，最终成功受孕还是需要精子游走到输卵管与卵子结合形成受精卵，再逐渐游回到子宫内进行着床。其成功率平均每周期约为10%-15%，促排卵周期特别是针剂药物促排，可以提高人工授精的成功率，但这样容易导致过多的卵泡发育，或者出现多胎妊娠或者卵巢过度刺激综合征。
“试管婴儿”是目前最有效的助孕方法，但也不是万能的！经过30多年的发展，其成功率已有飞跃式的提高，全世界范围内，中国、美国处于领先地位。第一代及第二代“试管婴儿”的成功率相当，全球范围内单周期的平均成功率（临床妊娠率）约为40%-50%（与女方年龄密切相关，男方年龄亦不可忽视），其中40岁以上的临床妊娠率明显降低，约为10%-28%左右，因为流产率高，高龄女性活产率更低（3.5%-10%）。广东省妇幼保健院生殖中心的总体临床妊娠率约为55%-60%，活产率约为46.6%(年数据)，年≥40岁女性的平均临床妊娠率为18.8%。第三代“试管婴儿”由于对胚胎进行优选然后再移植，是可以提高成功率的。因此，高龄爸妈们，助孕要慎重，若坚持选择，尽早果断接受助孕才是良策！
试管婴儿能选择性别么？在“男孩传宗接代”思想根深蒂固的中国，生个男孩是很多家庭的“梦想”！二胎放开，很多家有“千金”的备战二胎的爸妈们，直截了当地向我们提要求，希望能通过“试管”助孕生育一子。苦口婆心，耐心解释，仍不能打消他们脑中强烈的念想。
可以肯定的是，“国家规定，不允许任何非医学需要的胎儿性别鉴定!!!”
第一代及第二代“试管婴儿”助孕，均不能识别胎儿的染色体，不能选择性别！第三代“试管婴儿”通过筛查胎儿染色体及某些基因筛查，来选择染色体正常或基因正常的胚胎进行移植，但禁止进行胚胎的性别选择，除非医学需要！！！
因此，“试管婴儿”不能选择胎儿性别！重要的事情，请自行默念三遍！
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