完全腹腔镜远端胃癌根治术的应用现状
本文原载于《国际外科学杂志》年第7期
由于饮食习惯、生活环境、个体遗传与基因等因素的影响，胃癌长久以来都是东亚地区高发的恶性肿瘤之一。我国作为一个人口大国，胃癌的发病率高居各类恶性肿瘤的第二位，仅次于肺癌。据统计，我国胃癌的发病率占全世界的42％左右，每年发病40万例，死亡约32万例，病死率高居恶性肿瘤病死率的第1位。可见，胃癌是一种严重威胁人们身体健康的疾病。胃癌的主要治疗方法是手术治疗，自年Gob等报道了第l例腹腔镜胃切除术式吻合，以及年日本Kitano等报道腹腔镜辅助远端胃癌根治术毕I式吻合应用于胃癌外科治疗以来，之后的20余年腹腔镜技术迅速发展，在治疗早期胃癌方面取得了与开腹手术相当的疗效，并且比起传统的开腹手术，在降低术中出血风险、减少组织牵拉、减轻患者疼痛、减小体表切口等方面有较为明显的优势。腹腔镜远端胃癌根治术分为完全腹腔镜、腹腔镜辅助和手辅助腹腔镜，远端胃切除后消化道重建主要有毕I、毕II、Roux-en—Y等方式。本文通过搜集文献资料并进行归纳总结，在胃肠道吻合、术中术后并发症、预后等方面比较腹腔镜辅助和完全腹腔镜下远端胃癌根治术各自的优势和不足，反映当前的研究进展。
1完全腹腔镜远端胃癌根治术消化道重建方式完全腹腔镜与腹腔镜辅助远端胃癌根治术在肿瘤切除、淋巴结清扫等方面基本相同，手术过程的主要区别在于消化道重建。腹腔镜辅助也称为小切口辅助，消化道重建方式与开腹手术相同。完全腹腔镜远端胃癌根治术的吻合则根据消化道重建的不同方式与开腹手术有一些不同。
1．1毕I式吻合
以前，外科医师更倾向于小切口辅助用圆形吻合器行毕I式吻合，因为当时在完全腹腔镜下吻合胃十二指肠技术上有较大的难度。年，13本Kanaya等利用腹腔镜直线切割闭合器实施了首例完全腹腔镜下毕I式吻合(Delta吻合术)，随后的研究中也证实了Delta吻合术的安全性和可行性。现在，越来越多的术者对完全腹腔镜远端胃癌根治术进行尝试并得到较好的疗效。Delta吻合使得胃十二指肠吻合在完全腹腔镜下可以较为简易顺利地完成，获得良好的疗效，节省手术的时间，推动了完全腹腔镜在远端胃癌根治术方面的发展。
1．2毕Ⅱ式吻合
毕Ⅱ式吻合在完全腹腔镜下操作相比毕I式较为简单，是完全腹腔镜胃肠道重建较为常用的方式。毕Ⅱ式吻合的缺点在于手术后易出现碱性反流性胃炎，残胃癌发病率较高，在此基础上可以在输入段距该吻合口10cm、输出段距该吻合口40cm处空肠对系膜缘取孔，置人闭合器行Braun吻合，降低碱性反流性胃炎的发病率。
1．3胃空肠Roux-e11-Y吻合
传统的Roux-en-Y吻合相较于毕I、毕Ⅱ式发生吻合口瘘的概率较低，而且能降低反流性食管炎的发病率，但是无论在腹腔镜辅助还是完全腹腔镜下操作都较繁复，耗时较多，且术后Roux停滞综合征发病率高达30％，这种并发症的发生多与由肠壁异位神经起搏点导致的小肠皱襞的动力紊乱引起朝向残胃的反流有关。所以保持肠道肌神经的连续性非常重要。年，Uyama等。报道了腹腔镜辅助非离断式Roux-en-Y吻合，在腹腔镜操作下较为简便，耗时和术后并发症少。年，王博等报道了l例完全腹腔镜下远端胃癌根治术胃空肠非离断式Roux-en-Y吻合，该方法保留肠道连续性，降低了Roux停滞综合征发病率，也有效阻断了胆胰液反流至胃肠吻合口，而且完全腹腔镜手术有更好的视野，重建过程操作简便等优势。
2完全腹腔镜远端胃癌根治术手术可行性的对照研究2．1手术时间
手术时间一直是衡量和比较手术方式的重要标准之一，对于胃肠道吻合而言，所用时间越长，潜在的胃肠道充血的风险越大，更有可能导致吻合口瘘等并发症的发生。过去有学者认为完全腹腔镜下胃癌根治术手术时间较长，因为镜下胃肠道重建技术难度较大，需要外科医师更熟练的手术技巧和更丰富的临床经验，因此可能延长手术的时间，带来较大的手术应激而不利于术后恢复。现在，随着腹腔镜下吻合技术的不断发展和进步，镜下吻合的难度对手术时间的影响越来越小。近年来发现，通过上腹部小切口的体外胃肠道吻合反而耗费更多时间。年，Kinoshita等对完全腹腔镜和腹腔镜辅助远端胃癌根治术毕I式吻合进行比较，42例完全腹腔镜远端胃癌根治术(Delta吻合)手术时间少于41例腹腔镜辅助远端胃癌根治术(±36．1VS±38．9，P=0．)，差异无统计学意义。年，Lee等对完全腹腔镜和腹腔镜辅助远端胃癌根治术毕Ⅱ式吻合的研究中发现，例完全腹腔镜远端胃癌根治术与例腹腔镜辅助远端胃癌根治术在手术时间(．5±43．5VS．1±55．6，P=0．)和消化道重建时间(10．8±3．9VS18．2±6．6，P0．)，差异有统计学意义。完全腹腔镜消化道重建用时明显少于经小切口辅助的消化道重建，原因有以下两点：(1)使用直线切割闭合器替代传统的手工缝合或圆形吻合器，有利于全腔镜下重建顺利进行；(2)完全腹腔镜手术免去了上腹部小切口切开和缝合的时间。当然，外科医师的学习曲线和对完全腹腔镜手术的熟悉程度也直接影响到手术的时间。
2．2手术视野
完全腹腔镜远端胃癌根治术在手术视野上优于腹腔镜辅助胃癌根治术。因为经上腹部的小切口手术视野受限，并不能提供完全足够的暴露空间，尤其是遇到肥胖的患者，难以在有限长度的切口内安全完成重建，可能导致吻合不确切或过分牵拉使吻合口瘘发病率增加等情况。而且对于一些体形肥胖及其他肠系膜比较肥厚的患者，经小切口处理小肠系膜有一定的难度。韩国Kim等年也曾经对行完全腹腔镜吻合以及经辅助切口吻合的腹腔镜远端胃癌根治术的肥胖患者进行对比研究，结果表明腹腔镜辅助远端胃癌根治术对于BMI≥30kg/m2的患者而言，由于狭小的视野和操作空间，其手术难度相对较高。腹腔镜辅助远端胃癌根治术肥胖组(BMI≥30kg／m2)和对照组在手术时间(．8±61．2US．0±47．4，P=0．)、术后并发症(15．4％US6．5％，P=0．)差异均有统计学意义，而全腹腔镜对于肥胖组和对照组在手术时间(．2±17．3VS．9±28．0，P=0．)和术后并发症(2．7％vs3．6％，P=1．)方面差异无统计学意义，因为完全腹腔镜视野更为宽阔，术中不受肥胖等因素的影响，而经腹小切口的视野易受肥胖因素的影响，导致手术时间延长以及并发症发病率增加。
2．3术中失血量
理论上，在消化道重建方式相同的前提下，因为完全腹腔镜和腹腔镜辅助远端胃癌根治术在肿瘤切除以及淋巴结清扫的过程基本是一致的，而腹腔镜辅助远端胃癌根治术在上腹部作辅助小切口引起的出血不会导致术中失血量明显的增多，完全腹腔镜和腹腔镜辅助远端胃癌根治术的术中失血量不会有明显的差异。Chen等在年对例行腹腔镜辅助远端胃癌根治术(毕I式吻合16例，毕Ⅱ式吻合99例)和例行完全腹腔镜远端胃癌根治术(毕I式吻合21例，毕Ⅱ式吻合例)的胃癌患者进行对比研究，完全腹腔镜组术中失血量(．9±62．0)mL，腹腔镜辅助组术中失血量(．9±58．5)mL，两组差异无统计学意义。但是也有研究报道完全腹腔镜远端胃癌根治术术中失血量明显小于腹腔镜辅助远端胃癌根治术。年Ikeda等。对56例完全腹腔镜远端胃癌根治术(毕I式吻合43例，Roux—Y吻合13例)和24例腹腔镜辅助远端胃癌根治术(毕I吻合19例，Roux．Y吻合5例)进行比较，结果显示完全腹腔镜组术中失血量(72±96)mL明显少于腹腔镜辅助组(±)mL(P=0．)。这种显著的差异可能与外科医师的学习曲线有关。此外，经辅助小切口胃肠道过度的牵拉有时容易导致周围组织的损伤，甚至可造成脾包膜的撕裂，在术中出血方面可能会造成一定的影响。
3完全腹腔镜远端胃癌根治术术后并发症的对照研究3．1疼痛与创伤
腹腔镜辅助远端胃癌根治术在上腹部作5～7cm切口，在腹腔外行胃肠道吻合。这种重建的方式可能导致疼痛以及由于过分牵拉引起损伤的增加。世界卫生组织(WHO)疼痛分级标准将疼痛分为五个等级，0度：不痛；I度：轻度痛，间歇痛，可不用药；Ⅱ度：中度痛，持续痛，影响休息，需用镇痛药；度：重度痛，持续痛，不用药不能缓解；1V度：极重度痛，持续痛，影响脉搏和血压。年，朱甲明等。研究完全腹腔镜在胃癌根治术中的应用时，记录了36例完全腹腔镜吻合组和47例经小切口辅助吻合组的胃癌患者术后第一天疼痛程度，结果显示，小切口辅助组中度疼痛者6例，余41例均为重度疼痛；完全腹腔镜吻合组中度疼痛29例，余7例为重度疼痛。两组比较，差异具有统计学意义(，=35．68，P0．05)。因而，腹腔镜辅助远端胃癌根治术在围手术期的疼痛管理比起完全腹腔镜手术更为重要，镇痛药等相关措施的需求可能更为频繁，相应带来对胃黏膜、肾功能、造血系统潜在的损害，呼吸抑制、成瘾性等不良反应发生的概率增大。全腔镜吻合腹部取标本的切口为2—3cm，患者术后第一天疼痛感较辅助切口明显减轻，下床活动不受限，外观较为美观。而且对于机体组织形态和脏器功能不断发生退行性改变、对手术耐受力差的老年人，或合并其他系统疾病的患者而言，完完全腹腔镜创伤小、恢复快，是相对安全而有效的手术方式。
3．2术后吻合口瘘和吻合口狭窄
少数外科医师尝试完全腹腔镜手工缝合，不仅吻合的时间延长，而且进针时较难掌握针距和边距，镜下打结操作难度较高，可能增加吻合口瘘和吻合口狭窄发病率。现在完全腹腔镜远端胃癌根治术的胃肠道吻合多应用器械吻合，直线切割闭合器闭合后所形成的吻合线为三排缝钉，不仅节约了缝合时间，而且使得完全腹腔镜下吻合更为牢固、安全。完全腹腔镜手术的毕I式吻合大多用直线切割闭合器行Delta吻合，其他胃肠吻合也大多通过侧侧吻合实现的，侧侧吻合相对于腹腔镜辅助的端侧吻合具有更好的血运，降低了吻合口瘘发生的风险。侧侧吻合口面积相对于端侧吻合口面积大，可减少吻合口发生瘢痕性狭窄的概率。Lee等在年发表的研究中比较完全腹腔镜和腹腔镜辅助远端胃切除术消化道重建的优势，完全腹腔镜和腹腔镜辅助远端胃切除术后吻合口狭窄发病率分别为0．3％和2．7％(P：0．32)。虽然完全腹腔镜远端胃癌根治术术后吻合口狭窄的发生概率低于腹腔镜辅助远端胃癌根治术，但两者差异无统计学意义。
3．3术后肠梗阻
定位胃空肠吻合空肠输人襻、输出襻的位置并使其固定好，防止肠襻成角、扭曲是防止术后梗阻的关键。腹腔镜辅助远端胃癌根治术经腹部小切口胃肠道重建后回纳易造成肠襻的扭转，进而演变为术后肠梗阻。Woo等在l一年对55例完全腹腔镜远端胃癌根治术和55例腹腔镜辅助远端胃癌根治术毕Ⅱ式吻合患者进行分析，发现出现的2例输入襻梗阻患者均在腹腔镜辅助组，2例梗阻的原因都是屈氏韧带周围的输入襻粘连扭曲。完全腹腔镜远端胃切除相对不易造成肠道的粘连和扭转，不易发生术后肠梗阻。
3．4术后胃肠道恢复情况
年，于晓天等旧纠报道了完完全腹腔镜与腹腔镜远端胃癌根治术疗效的Meta分析，结果显示，与腹腔镜辅助远端胃癌根治术相比，实施完完全腹腔镜远端胃癌根治术的患者术后首次排气时间较早(95％CI：一0．23—0．06，P=0．)，胃肠道功能的恢复较快，平均出院的时间较早(95％CI：一0．53～一0．12，P=0．)。
4总结完全腹腔镜与腹腔镜辅助远端胃癌根治术都是安全可行的手术方法，完全腹腔镜远端胃癌根治术是在腹腔镜辅助远端胃癌根治术基础上演变的通过腹腔内消化道重建技术完成的手术，两者的主要区别在于胃切除后的消化道重建。
相较于发展更为成熟的腹腔镜辅助远端胃癌根治术，完全腹腔镜远端胃癌根治术操作难度较高，需要较为扎实的解剖知识和丰富的临床经验，不过完全腹腔镜技术在一些方面也有不小的优势。完全腹腔镜远端胃癌根治术由于完全在腹腔内吻合，腹部切口较小，外观较为美观，术后疼痛时间明显缩短，疼痛程度大大减轻，肠管和内脏也不易因牵拉而造成损伤。切割闭合器的应用使完全腹腔镜手术的吻合时间缩短。同时完全腹腔镜手术提供了更宽阔的手术视野，对于肥胖的患者有一定的价值。此外，完全腹腔镜手术术后胃肠道功能恢复更快，同样情况下出院时间较腹腔镜辅助远端胃癌根治术早，对于全身功能较差的患者，或是机体处于退行性变化状态的老年人来说是一种较为安全的选择。但是，完全腹腔镜远端胃癌根治术术中相对运用更多腔镜下直线切割吻合器，导致手术费用增加，为患者带来一定的经济负担。
腹腔镜辅助远端胃癌根治术主要优势在于通过辅助小切口行胃肠道吻合术，类似开腹手术，消化道重建过程较为简单，手术费用相对较低，虽然术后疼痛程度较完全腹腔镜远端胃癌根治术严重，剑突下的切口影响美观并且存在发生切口感染、切口疝等风险，但是在吻合口出血、吻合口狭窄、吻合口瘘等常见并发症中的发病率与完全腹腔镜远端胃癌根治术无明显差异。
手术方式的选择应该根据患者实际病情、经济条件和主观意愿等多方面因素综合考虑，在安全、可行的基础上，有足够临床经验的外科医师操作的完全腹腔镜远端胃癌根治术可能具有更加令人满意的疗效。
参考文献（略）
(收稿日期：-04-22)
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