宫腔粘连面面观
宫腔粘连（IUA）又称子宫内粘连症及宫腔粘连综合征，是指各种原因导致的子宫内膜损伤，引起子宫腔的相互粘连。于年由Asheman系统报道，又称Asheman综合征，是宫腔普通手术后的远期并发症。
正常情况下子宫腔的前后壁虽然紧贴，但由于内膜是完整的，即使月经时子宫内膜剥脱，只要基底层未受损伤，也不可能发生粘连。可以说任何造成子宫内膜基底层受损的因素均可导致宫腔粘连的发生。
常见原因：
1.与宫腔操作有关的医源性损伤。可以说妊娠是宫腔粘连最重要的诱发因素，J.G.Schenker等报道91%的宫腔粘连与妊娠期宫腔操作有关，其中流产后刮宫占66.7%。产后刮宫占21.5%，剖宫产术后占2%，葡萄胎清宫术占0.6%。其原因可大致概括为
（1）妊娠期高雌激素水平下子宫壁较软，难以控制刮宫深度，术中较易损伤子宫内膜基底层；
（2）分娩及产后本就已经存在子宫创伤，此时再行刮宫（产后2、3、4周），基底层容易损伤；
（3）产后循环血中雌激素水平低，对于刮宫引起的内膜基底层创伤难以修复；
（4）妊娠子宫的孕激素增加，拮抗了雌激素的促子宫内膜增生及修复作用。人工流产时候不规范的宫腔手术操作也是引起宫腔粘连的重要原因，粗暴或因不敢深入宫腔底部而反复在宫颈处吸刮，均可造成子宫颈管内膜、子宫内膜以及肌层的过度损伤而导致宫腔粘连。
同时临床中所有透过子宫壁的手术包括剖宫产及子宫肌瘤剔除术，特别是局部缺血、缺氧时易引起潜在的宫腔粘连。
2.宫内感染。虽现尚无研究证明感染与宫腔粘连存在直接关系，但其可促进宫腔粘连的进一步发展已基本得到学者共识。子宫内膜、宫颈管感染，尤其是反复人工流产，子宫内膜损伤及感染机会增多，造成宫腔粘连的可能性增大，故生殖道有炎症时应尽量避免宫腔操作。
3.女性生殖器结核。由生殖器结核导致的宫腔粘连往往是严重性粘连，导致宫腔闭锁，内膜破坏，临床表现为闭经，预后较差。
临床表现：
宫腔粘连的主要症状是月经异常及生育功能障碍，其中月经异常最常见的症状是月经减少或闭经。但要注意的是宫腔粘连在不孕症患者中很多并不表现为少经和闭经。
1.继发不孕与反复流产早产：因子宫内膜的破坏，子宫容量减少，可影响胚胎正常着床而导致不孕。并且A.Friedman等认为宫腔粘连患者即使妊娠，出现自然流产、早产、胎盘前置、胎盘植入、胎盘残留等产科并发症的几率均高于正常产妇。
2.经量减少：宫腔部分粘连，子宫内膜容量减少或子宫内膜结缔组织化可引起经量减少。
3.闭经：宫颈管或宫腔完全粘连者可出现闭经，时间可很长，且用雌激素、孕激素治疗不引起撤退性出血。
4.周期性腹痛：腹痛呈周期性，有的患者还会伴有肛门坠胀感、里急后重感。部分患者体检可发现下腹压痛，严重者可出现反跳痛，应注意鉴别。
常用辅助检查：
1.阴超：是诊断宫腔粘连的有效方法，其特征性变化是：子宫内膜的回声不均匀，并可见不规则的高回声或片状高回声区域，其间有形态不规则的低回声区，粘连及内膜回声与肌层的回声分界不清，宫腔线显示不清。
2.宫腔镜检查：为目前诊断的金标准，可了解有无宫腔粘连，并确定粘连部位、范围、程度及粘连组织。宫腔镜检查时最好有B超监护，尤其是粘连程度严重者，在B超引导下检查，以防形成假道或子宫穿孔发生。
3.其他辅助检查（少用）：子宫输卵管造影；MRI；子宫声学造影等。
常用治疗手段：
宫腔粘连的治疗原则是去除粘连，恢复解剖结构，同时防止粘连的再形成。
1.宫腔镜下宫腔粘连分离术（TCRA）：
该方法为治疗宫腔粘连的「金标准」，主要有机械性宫腔镜手术和能源性宫腔镜手术，前者术中止血困难但形成疤痕少，后者止血效果好，手术时间短但易形成疤痕，其选择目前仍有争议。其手术目的为恢复宫腔正常形态，暴露两侧宫角与输卵管开口，减少对残留内膜的损害。
现大多数学者认为对于有生育要求者应尽量采用机械性粘连分离为宜，以避免瘢痕的产生及对周围正常内膜的损伤。但应注意TCRA较易引起子宫穿孔，故对重度粘连的患者可术中应用B超监护或腹腔镜监护降低子宫穿孔的发生率。
2.术后辅助治疗方案：
1.国内外应用最多的是TCRA术后宫腔内放置节育环及人工周期激素治疗3个月方案，圆形节育器目前被认为是最佳选择。但目前没有足够的证据表明宫内节育器可以阻止宫腔粘连的再度形成，相反可能扰乱正常子宫内膜的生长。
2.TCRA术后宫腔内放置Foley球囊导尿管联合人工周期，导尿管术后放置7~15天。但该方案可增加上行性感染的机会，有引起宫颈机能不全的风险。
3.术后宫腔内注射药物，如透明质酸钠，小剂量阿司匹林，硝酸甘油等。
4.Hegar扩条扩张宫腔疗法，尤其适用于宫角部粘连的预防，其操作成本低，依从性高。
5.生物膜应用，将羊膜覆盖于Foley导管上，移植到宫腔中，具有较好的疗效，其作用的发挥推测与其机械覆盖及生物诱导上皮细胞形成有关。
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