宫腔粘连，患者心痛医生头痛转载
宫腔粘连，患者心痛医生头痛导读：在不孕不育和复发性流产的病因目录中，悄悄地，宫腔粘连扮演了越来越让人痛心的角色。宫腔内膜损伤、瘢痕化、月经过少、不孕和流产是宫腔粘连的标志性特征，这些不可逆的病理改变剥夺了许多女性做母亲的权利，也常常让医生束手无措。让我们来探究一下痛在何处？在我们不孕门诊工作中，每天都接待形形色色的不孕不育夫妇，几乎每个人都有着自己的酸甜苦辣。曾有一位被诊断为“宫腔粘连”的患者说过：“如果一切可以从头来过的话，我一定不会做那次手术，也就不会发生宫腔粘连，这实在是我心中永远的痛。每次看到手术床，我的腿都会发抖。”的确，对于这些患者来说，宫腔粘连实在痛苦，一次又一次的宫腔镜手术，有时即使最后宫腔粘连解除了，子宫内膜也布满瘢痕，苍白菲薄，不能恢复到原来的状态，这也是不孕症、试管婴儿反复种植失败、反复自然流产发生的一个重要因素。（图：宫腔粘连模式图）宫腔粘连名词的由来Asherman综合征：年由Asherman首先提出的概念，主要是指因人工流产刮宫过度或产后、流产后出血刮宫损伤子宫内膜，导致宫腔粘连而闭经。宫腔粘连发生的原因子宫内膜机械性或感染性损伤后会导致宫腔粘连的发生。据文献报道，流产后宫腔粘连的发生率约19%，大多数与怀孕有关的刮宫术有关，常见于人工流产术或自然流产清宫术后以及产后出血清宫术。由于怀孕，子宫变得很软，刮宫时不易控制深度，或过度搔刮宫腔，吸宫时负压过大，时间过长，手术器械反复进出宫口，损伤了宫颈内口或子宫内膜，造成术后宫颈内口粘连或宫腔粘连。另外，子宫肌瘤挖除术、子宫内膜结核感染、诊断性刮宫术、或各种宫腔操作术后继发感染也可导致宫腔粘连发生。宫腔粘连的临床表现宫腔粘连根据粘连部位、粘连程度不同，临床表现也不完全相同。如果人工流产或刮宫术后月经量明显变少，甚至月经不来，或伴随周期性下腹痛，您就要要高度警惕是否出现宫腔粘连了。有的患者朋友刮宫术后尽管月经量没有明显减少，但如果出现不孕或再次自然流产，也需要警惕，建议及时来院就诊。据统计，宫腔粘连患者中约50%有继发性不孕或习惯性流产的病史；而在不孕症患者中宫腔粘连的发病率为7.8%。周期性的下腹疼痛可能与子宫颈管或子宫内口粘连，经血引流不畅，反射性地刺激子宫收缩而引起。宫腔粘连的诊断宫腔粘连的诊断通过病史、体检、阴道B超检查、子宫输卵管碘油造影（HSG）及宫腔镜检查发现。1、激素试验：刮宫术后不来月经的患者，如果给予黄体酮、雌激素+黄体酮实验，也没有撤药性出血，考虑宫腔粘连可能。如同时伴有周期性腹痛或B超提示宫腔内液性暗区，考虑有宫颈内口粘连可能。2、超声：阴道B超检查由于无创优势，已经越来越多用于宫腔粘连的诊断。如果阴道B超提示子宫内膜薄、内膜线中断、宫腔内有不规则液性暗区，需进一步检查排除宫腔粘连可能。（图：B超所示宫腔粘连）三维阴道超声是近年来快速发展起来的超声诊断技术，可以显示宫腔的立体形态，因此对于轻度宫腔粘连，比常规二维阴道B超更加敏感。三维B超成像更直观、形象而且无创伤，有成为宫腔粘连诊断首选的趋势。（图：超声三维下所示宫腔粘连）3、子宫输卵管造影：HSG是诊断宫腔粘连较为常用的检查。如果HSG片显示宫腔的充盈缺损，提示有宫腔粘连可能。然而由于HSG有创伤性、假阳性率高、不能判断粘连的类型，因此存在一定局限性。4、宫腔镜：宫腔镜检查仍然是诊断宫腔粘连的金标准。宫腔镜直视下可以确定宫腔粘连的范围和类型，便于手术给予相应的治疗。根据宫腔的闭塞程度，特别是两侧输卵管开口与宫底粘连情况分度，可分为三度：（1）轻度：少于1/4宫腔，有致密粘连，宫底和输卵管开口仅少许粘连或未波及；（2）中度：不超过3/4宫腔有粘连，但宫壁未黏着，宫底即双侧输卵管开口部分闭锁；（3）重度：3/4以上宫腔的厚实粘连，宫壁粘着，输卵管开口及宫底粘连。宫腔粘连的治疗然而对于重度宫腔粘连患者，由于子宫内膜受损严重，使这部分患者内膜瘢痕化，就像土地变成了盐碱地，不仅容易出现宫腔镜后再粘连风险，受精卵也很难在这样的环境中生根发芽，容易造成不孕、流产等风险，成为医生和患者心中的痛。1、宫腔镜下粘连切除：宫腔粘连的治疗目的是恢复宫腔正常形态，预防粘连复发、修复损伤的内膜以及恢复正常生育功能。宫腔粘连一旦诊断，在试孕无效的情况下，首选手术治疗。过去通常采用盲视法，如探针和宫颈扩张棒分离宫腔、刮宫等。现代新型宫腔镜技术能够在直视下诊断宫腔粘连，判断粘连的类型和程度，宫腔镜下粘连切除术是目前宫腔粘连手术治疗的标准方法，在我们中心采用的是机械剪除法，尽量避免电切对内膜组织和基底膜的不可逆的热损伤。2、雌激素治疗：对宫腔粘连的所谓治疗，除了宫腔镜下切除粘连，置放宫腔支架，似乎对其功能的恢复，几乎是无能为力的。雌激素的治疗理论上可能促进内膜修复，但是剂量、持续时间、效果都很有限。口服的雌激素并没有很强的证据，能够对内膜和受孕产生显著效果。长期大剂量服用，无疑增加了另外的风险。3、物理治疗：盆腔和子宫的物理治疗，例如红外线、超短波、微波的作用，可能通过扩张血管，增加子宫血流的供应，促使内膜增殖修复，然而这也是一种推理性的治疗方法，其效果缺少循证证据。4、中医药治疗：中医药的方法是许多患者寄托希望的治疗，但是并没有这样证据确凿的灵丹妙药。经验性的治疗可能改善内膜的局部环境，近年来我们推荐针灸治疗，取得一定的效果。但该类多中心的RCT研究很难开展，因为和怀孕的关系那么微妙和错综复杂。5、干细胞的前景：所幸的是，近年来干细胞治疗使子宫内膜功能再生成为可能，解决子宫内膜功能性修复的关键问题，为该部分病友们带来了福音。我们中心也一直致力于该领域的基础与临床研究，相信很快能够解除您之痛，让这块盐碱地重新成为茂盛的绿洲。
转载自江苏省人医生殖中心：黄洁
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