异位妊娠

11世纪，一位阿拉伯医生从患者脐部化脓性窦道中拉出了胎儿骨骼，继而第一次提出了异位妊娠(EP)的概念，意指受精卵在子宫腔以外的部位着床发育，是妇产科常见急症，也是妊娠早期孕妇死亡的首要原因。

1危险因素

1.1流产史人工流产和药物流产是育龄期妇女避孕失败后的常用补救措施，有研究报道流产史和流产次数与EP之间呈正相关，流产史是当前EP发生的首要危险因素，无论人工流产或药物流产，继发盆腔感染导致EP发生，似乎形成共识。

1.2盆腔感染育龄期妇女由于分娩、流产或各种宫腔操作使生殖道固有防御系统功能遭到一定程度的破坏，造成机体抵抗力下降，可使病原体入侵而引起盆腔炎症，包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢炎和盆腔腹膜炎，影响受精卵在输卵管中的正常通行，最终导致EP的发生。

1.3盆腔手术史盆腔手术尤其是直接涉及到输卵管的手术，是异位妊娠的重要危险因素。以异位妊娠保守手术、输卵管整形手术、卵巢囊肿切除术、输卵管切除术多见，多因手术本身直接影响输卵管解剖结构，造成管腔的阻塞、粘连、炎症或瘘管形成，受精卵运行障碍，最终导致异位妊娠的发生。而阑尾切除术和子宫肌瘤剔除术并不增加异位妊娠的发生率。

1.4辅助生殖技术(ART)可能的影响因素包括患者的基础疾病如输卵管病变、胚胎植入数量、胚胎植入宫腔深度、移植液多少、患者体内激素环境、IVF操作过程及植入受精卵的潜力等。

1.5吸烟吸烟是一种可独立发挥作用的异位妊娠危险因素，且根据吸烟量的不同，吸烟者异位妊娠发生率是不吸烟人群的1.6～3.5倍。可能的机制包括香烟对动物输卵管纤毛摆动频率、平滑肌收缩、输卵管蠕动、输卵管合成、分泌的蛋白质及免疫微环境产生影响，最终导致输卵管输送受精卵发生障碍。

1.6其他因素(1)既往异位妊娠史。(2)年龄:随年龄增长异位妊娠风险亦相应上升。(3)宫内节育器(IUD)。(4)使用孕酮类避孕药物或避孕手段。

2诊断

2.1病史及临床表现既往诊断异位妊娠主要依赖典型的“三联症状”:腹痛、停经及妊娠试验阳性，伴或不伴阴道流血，部分患者可有肩痛，甚至失血性休克等间接表现。体格检查中前瞻性与回顾性研究均发现宫颈举痛是异位妊娠最常见体征，而通过双合诊发现附件包块较为困难。

2.2激素分析β-HCG是反映妊娠的良好指标，正常妊娠时胚泡着床后(约为排卵后8～9d，或者以28d为一月经周期的第23天)即可检测，妊娠早期血清β-HCG水平约每2d(1.2～2.2d)增长1倍，8～10周达峰，持续约10d后迅速下降，而异位妊娠患者血清β-HCG水平常低于孕龄，且多不具备早期增倍模式。48h上升幅度常＜66%。而后期血清β-HCG下降＜50%时，亦提示异位妊娠或妊娠异常。

2.3超声检查最新输卵管妊娠超声诊断标准为:(1)附件区回声不均团块邻近卵巢，且可独立活动，准确率约57.9%。(2)“饼圈征”，即宫腔外妊娠囊周围可见环状高回声，准确率约20.4%。(3)宫腔外妊娠囊内可见伴或不伴胎心活动的胎极，准确率约13.2%，间接征象可有盆腔游离液体、输卵管积血、腹腔积血等。此外，黄体对于寻找异位妊娠囊具有指示意义，约70%～85%的异位妊娠患者黄体和妊娠囊在同一侧，若没有直接发现妊娠囊，可首先尝试寻找黄体，继而找到异位妊娠囊。

3药物性治疗

全身性药物治疗

1.1　甲氨蝶呤治疗异位妊娠甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)是一种叶酸拮抗剂,能抑制四氢叶酸生成,干扰DNA合成,从而使滋养细胞分裂受阻,致胚胎发育停止而死亡。MTX常用EP治疗方案:①“1日疗法”(单剂量疗法),单次肌内注射,剂量为1mg/kg,在治疗第4和第7天测定血清β-人绒毛膜促性腺激素(hCG),若2次测定的血清β-hCG值下降幅度15%,应每周重复上述剂量治疗,直至血清β-hCG降至正常范围。②“2日疗法”,在治疗前和第4天分别肌内注射MTX50mg/m2,若在第4与第7天之间测定血清β-hCG幅度15%,需重复双剂量。③“5日疗法”,是指肌内注射MTX0.4mg/(kg·d),5d为一个疗程,每隔3d复查一次β-hCG值。④“8日疗法”(多剂量疗法),肌内注射MTX50mg/m2,隔日1次,共计4次,用MTX次日需加用四氢叶酸6mg/d拮抗,共用4次。对这4种临床治疗EP方案,可灵活使用,此外MTX还可口服及静脉给药。

1.1.1异位妊娠常用治疗方案比较　目前,我国临床治疗EP,采用MTX方案时以“1日疗法”和“8日疗法”居多。

1.1.2预测甲氨蝶呤治疗异位妊娠成功或失败的相关因素　目前,MTX治疗EP较安全、有效,但影响其治疗成功的因素较多。对于有活动性腹腔内出EP患者,采用药物或手术治疗迄今意见尚不统一。超声为目前监测EP患者有无腹腔内出血最有效手段。美国田纳西大学妇产科认为,EP病灶出血达上腹部为药物治疗相对禁忌证。其研究对血液动力学稳定合并少量局限性盆腔积血EP患者常规采取药物治疗,但需住院观察及连续红细胞容积测定。治疗前血清β-hCG值是影响MTX治疗EP成功与否的重要因素之一。对血清β-hCG值≤IU/L的EP患者,可选择药物保守治疗;血清β-hCG值≤IU/L时,则可选择单剂量MTX治疗;IU/L血清β-hCG值IU/L时,则可选择多剂量MTX治疗;当血β-hCG值IU/L,则腹腔镜手术为主要治疗方案。

1.1.3甲氨蝶呤治疗异位妊娠的不良反应MTX治疗EP的常见不良反应包括胃肠道反应,如口腔炎、恶心和呕吐等;严重不良反应包括骨髓抑制、肺纤维化、非特异性肺炎、肝硬化、肾衰竭和消化性溃疡等。MTX治疗EP的较多见主诉症状为腹痛。

1.2米非司酮治疗异位妊娠米非司酮是一种孕激素拮抗剂,可作用于子宫内膜,产生较强抗孕酮作用,使妊娠组织变性、坏死。米非司酮一般不单独用于治疗EP,常与MTX联合使用。

2　局部药物治疗异位妊娠

局部药物治疗EP是指使用特殊方法使药物在EP病灶局部达高浓度,利用高渗透压使胚胎死亡。该法可用药物包括MTX、更生霉素、氯化钾、高渗葡萄糖和天花粉结晶等。常用方法为在超声引导下穿刺注入药物,经阴道输卵管胚囊内注药和经子宫动脉内插管灌注药物。

3　联合药物治疗异位妊娠联合药物治疗EP,即局部及全身联合用药,理论上可弥补局部用药的药物代谢快及药物在局部停留时间短的不足。

4　剖宫产切口疤痕妊娠药物治疗剖宫产切口疤痕妊娠(CSP)是指妊娠病灶种植在前次剖宫产切口疤痕处的子宫肌层。有两种类型:一种是妊娠病灶种植于前次剖宫产疤痕处,朝向宫颈峡部或宫腔生长;另一种是种植于切口缺损处,朝向膀胱及腹腔生长。由于CSP可引起子宫破裂、大出血,甚至危及患者生命,建议在早孕期一旦确诊,应立即终止妊娠。CSP常用治疗方案包括药物保守治疗、腹腔镜或开腹手术、选择性子宫动脉栓塞术等。

4.1　药物治疗方案的适应范围无腹痛、血液动力学稳定、未破裂、孕龄8孕周、膀胱与CSP之间肌层厚度2mm患者可采用药物治疗,治疗前必须查全血细胞计数,肝、肾功能,须签署在保守治疗失败或CSP破裂时接受手术治疗同意书。

4.2　药物保守治疗方法CSP患者的全身MTX治疗和输卵管妊娠治疗方案相同,根据患者情况可选用单剂量或多剂量方案。

5中药方剂

中药方剂（宫外孕1号）：丹参15g，赤芍12g，桃仁10g，牛膝30g，木香6g，厚朴10g，天花粉20g，当归12g，甘草3g，煎服，Bid×10d。

米非司酮是一种受体水平抗孕激素药，具有抗着床、抑制滋养细胞增殖和促进滋养细胞死亡等作用，使绒毛组织及蜕膜变性，导致胚胎坏死而流产。甲氨蝶呤是叶酸拮抗剂,能使四氢叶酸形成障碍,干扰DNA的合成,抑制滋养细胞增生并破坏绒毛,使胚胎停止发育坏死,对以后的妊娠无毒副作用,也不增加此后妊娠的流产率及畸胎率,因此对希望保持生育能力的患者来说是可取的。而中医认为本病由于少腹宿有瘀滞，使气血运行受阻，冲任不畅，导致胎孕位置异常，而胚胎在胞宫以外孕育，养胎气血不能聚于胞宫而蓄于少腹，成为少腹血瘀之实证。治疗原则为活血化瘀、清热凉血、散结消肿等，改善局部微循环，增加血容量，提高纤溶酶活性，使机化组织变软，易于吸收，促进组织的修复再生。

文献来源

张佳丽.熊正爱.异位妊娠药物治疗研究进展.中华妇幼临床医学杂志(电子版);7(1):68-71.

苏松.李力.异位妊娠危险因素及诊断研究进展.中国实用妇科与产科杂志.;28(10):-.

杨辉.中西药结合保守治疗异位妊娠的临床研究.当代医学.;18(21):-.

转载请注明：http://www.wodkn.com/zlff/5075.html