如何判断脊髓型颈椎病是否有进展

退行性脊髓型颈椎病（DCM），主要是由退变的颈椎间盘、韧带或椎体引起的脊髓外部压迫而造成的神经功能损害。DCM可能是最常见的直接影响脊髓功能的疾病之一，尽管目前还无法准确估计其患病率和发病率。

DCM的自然病史没有十分明确的特征，在2年至8年左右的时间里，估计有3%-62%患者出现神经功能障碍加重。然而，之前的研究可能低估了其进展速度，因为病情进展往往很慢；其次，由于行为适应性和神经可塑性的机制，患者自己可能意识不到病情的进展。此外，mJOA量表的变化也尚未被之前的文献描述。

DCM的临床治疗包括手术减压（包括内固定融合）或非手术治疗，但都需要保持一系列的临床评估，以及时发现病情加重的情况。目前已有的多种非手术疗法，如牵引治疗，物理疗法以及合理的颈椎矫形器，但没有充分的临床证据来支持非手术疗法；但大量临床研究已经证实及时有效的手术减压不仅阻止了病情进展，而且在大多数病例中使患者获得了显著的神经功能改善。根据mJOA评分，最新临床实践指南（CPGs）推荐：对中度至重度DCM进行手术（基于mJOA评分15）；而轻度DCM（mJOA评分15~17分）的最佳处理策略存在争议；手术和非手术治疗是有效的治疗选择，但如果发生神经功能障碍加重，首先建议手术。然而，由于脊髓功能的复杂性和各种临床评估固有的局限性，很难客观且及时地检测出神经功能障碍的进展。

多伦多大学神经外科团队的MichaelG.Fehlings教授等人使用了一组较为全面的临床数据，以更好地定义DCM非手术治疗过程中的自然疾病史；另外，确定了一系列定量临床测量手段和MRI检查在监测神经系统功能障碍方面的临床效用。该研究于年4月正式发表在美国神经外科医师协会权威期刊JournalofNeurosurgery：Spine分册。

01、目的

鉴于DCM自然病史的相关研究尚不充分。1)探究非手术治疗DCM患者的临床预后；2)明确定量临床评估与MRI检查对于判断病情进展的效用。

02、方法

新诊断的DCM（原发型）或既往DCM手术后的患者（复发型），共纳入例患者（原发型95例，复发型22例），其中轻度74例，中度28例，重度15例。回顾分析其临床结果与MRI扫描所显示的脊髓压迫程度或信号改变情况；前瞻性地采取了神经定量评估，包括mJOA评分，Quick-DASH，GRASSP（包括运动、感觉和灵活性），握力测量，Berg平衡量表评分，步态稳定性比，步态变异指数。评分下降超过10%认为显著进展（如，mJOA评分下降超过2分）。

03、结果

在平均两年半的随访中，57%的新诊断患者与73%的复发型患者的神经系统功能出现加重。在50例患者的神经定量评估中，最好的检测指标是握力(60%)、GRASSP中的灵活度(60%)和步态稳定性比(50%)，而mJOA评分的敏感性较低(33%)。83例患者行MRI检查，其敏感性为仅为28%。而使用综合评分的敏感性为81%，特异性为82%。

图1：临床轨迹流程图

前瞻性地纳入DCM患者，临床方案基于既定的指导方针和外科医生与患者之间的共同决策。根据第一次就诊时与主诊医生选择的诊疗计划对受试者进行了分类，最初采用非手术治疗的患者是本研究的重点。

图2：DCM患者的Kaplan-Meier生存曲线

在随访期间未出现神经功能加重的首发型和复发型DCM患者的百分比，且疾病无进展性生存期持续减少。

图3：定量DCM测量的诊断准确性

包括各种定量神经系统功能评估(n=50)和MRI检查(n=83)的诊断准确性。NPV=阴性预测值；PPV=阳性预测值

讨论

本研究采用了一组患者的回顾性和前瞻性临床数据，以增进神经脊柱外科医生对DCM自然病史的了解，并提高对神经功能障碍进展的检测率。

病情进展的可能性随着患者基线情况严重程度的增加而增加，这与目前的CPGs建议对中度和重度DCM进行手术的建议一致。此外，轻度DCM患者也表现出相对较高的病情进展风险。DCM的自然病史进展似乎较快，大多数患者在相对较短的随访期内出现神经功能障碍进展，这提示对这部分病人应加强日常监测，可能包括对病情加重症状的详细宣教以及每6-12个月进行一次的评估，系列评估包括了mJOA评分、握力、灵活性、平衡能力和步态分析。

该研究的实际临床意义在于提出了一种监测DCM患者神经功能障碍变化的临床算法（如下图所示），该算法需要在两个时间点收集临床数据，包括患者对脊髓功能障碍加重的主观印象、体格检查和临床测量，临床监测的重点领域包括整体脊髓功能、运动功能、手的灵巧性、感觉、步态和平衡。未来需要更多前瞻性研究来证实这些发现，并完善DCM的临床实践指南。

{即使对于轻度DCM，必要的早期手术干预仍然可取。而对于复发的脊髓病的患者，显示神经系统功能障碍加重的比率更高，1)它可能与作用于相邻活动节段的机械力增加有关；2)既往有脊髓病史的患者可能由于“二次打击”对进一步的神经损伤的耐受性降低；3)这组患者可能在第一次手术前就有更广泛的多节段性疾病，无论进行何种手术，病情都会进展。

单凭MRI检查或mJOA评分无明显下降，不能判断为病情进展稳定。绝大多数表现出神经功能障碍加重的患者在MRI上没有显示明显改变，无论是脊髓受压还是脊髓内在信号改变。因此MRI在DCM诊疗中的主要用途是：1)结合临床表现确定DCM的诊断；2)一旦决定进行手术，帮助制定手术计划。}

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